治療幽門螺桿菌感染中存在的問(wèn)題

　　1 Hp的根除標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題

　　目前存在著Hp清除(clearance)和Hp根除(eradication)兩個(gè)概念，前者系指治療結(jié)束時(shí)復(fù)查Hp陰性，后者是指停止治療1個(gè)月這后復(fù)查Hp陰性。清除只是Hp暫時(shí)的抑制，停藥之后Hp感染很快復(fù)發(fā);而根除是指85%以病人1a之內(nèi)不復(fù)發(fā)，起到了治療的作用 .目前國(guó)際會(huì)議建議將根除改稱為治愈，作為評(píng)價(jià)Hp感染治療效果的指標(biāo)。

　　關(guān)于Hp感染的診斷方法很多，傳統(tǒng)的所謂“金標(biāo)準(zhǔn)”包括快速尿素酶試驗(yàn)、Warthin-Starry銀染以及細(xì)菌培養(yǎng)，這些方法的共同缺點(diǎn)是達(dá)不到足夠的敏感性，以確定Hp是否被真正根除。我們?cè)鴮?duì)17例經(jīng)不同方案治療后用常規(guī)方法(即金標(biāo)準(zhǔn))檢查而認(rèn)為Hp被根除的病人，采用聚合鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，RCR)檢查，發(fā)現(xiàn)4例Hp陽(yáng)性，所以我們以往對(duì)一些用常規(guī)方法未能檢出而實(shí)際上還存在Hp的病人則誤認(rèn)為Hp被根除而放棄治療，這是我們治療失敗的一個(gè)主要原因。由于判斷Hp是否根除的標(biāo)準(zhǔn)不同，乃是導(dǎo)致各家研究結(jié)果差異很大的可能原因之一。

　　2 胃內(nèi)Hp對(duì)抗菌藥物治療效果的影響

　　抗菌藥物的體外抑菌濃度一體內(nèi)抗菌活性并不完全一致。關(guān)于抗菌藥物在胃內(nèi)酸性環(huán)境中否能保持其穩(wěn)定的抗菌活性將直接影響到Hp感染治療的效果。研究發(fā)現(xiàn)，青霉素、阿莫西林、環(huán)丙沙星的抗菌活性在酸性環(huán)境下降低10倍，頭孢氨芐降低16倍、紅霉素降低100倍，這就解釋了為什么有些抗生素在體外敏感而在體內(nèi)療效欠佳甚至無(wú)效。甲硝唑及膠體鉍劑不受胃內(nèi)pH影響。胃內(nèi)pH對(duì)抗菌藥物的影響是抗Hp感染失改的另一重要原因，所以在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)盡量避免使用在酸性環(huán)境下容易失去抗菌活性的藥物。

　　3 抗菌藥物的耐藥問(wèn)題

　　Hp對(duì)抗微生物的耐性也是導(dǎo)致Hp感染治療失敗的重要原因之一。約有15%～50%的Hp菌株對(duì)硝基咪唑類原發(fā)耐藥。Goodwin等報(bào)道用他咪唑和西唑替丁治療后Hp耐藥菌株從17%增到70%，研究結(jié)果表明，獲得性的耐藥比原發(fā)性耐藥更多見。Bell等報(bào)道一組用膠體鉍劑十四環(huán)素+甲硝唑治療的病人，發(fā)現(xiàn)對(duì)甲硝唑敏感的菌株其根除率為90.5%，而對(duì)甲硝唑耐藥的菌株，其根除率為31.6%，所以建議治療前常規(guī)作Hp對(duì)甲硝唑的藥物敏感試驗(yàn)，耐藥者改用其它方案。硝基咪唑類與膠體鉍劑合用或者采用膠體鉍劑+阿莫西林+甲硝唑三聯(lián)療法不僅可以減少耐藥菌株的產(chǎn)生，而且還可以提高Hp的根除率。關(guān)于喹諾酮類藥物，有兩組治療失敗的報(bào)道，MIC從治療前的0.25mg/L～1mg/L增加到治療后的16mg/L～32mg/L，增加了16～64倍。該藥與硝基咪唑類藥物不同，一種喹諾酮類藥物與另一種抗生素合并不能明顯提高治療效果，因此有人認(rèn)為喹諾酮類藥物不適于Hp的治療。

　　4 關(guān)于Hp治療方案的選擇

　　一個(gè)理想的治療方案，應(yīng)包括：①Hp根除率≥90%;②短療程;③副作用小;④病人依從性好;⑤治療簡(jiǎn)單;⑥效果持續(xù)，不易復(fù)發(fā)。由于單藥或兩種抗菌藥合有效果均不佳，目前常用三聯(lián)療法，即膠體鉍劑(CBS)+甲硝唑+阿莫西林，其根除率為85%-95%，療效雖然滿意，但存在許多問(wèn)題：①副作用較多，發(fā)生率在30%以上;②病人依從性差;③Hp對(duì)甲硝唑易產(chǎn)生耐藥，所以不是最理想的治療方案。

　　所謂“新二聯(lián)”，系指奧美拉唑+阿莫西林(或克立霉素)，現(xiàn)已證明奧美拉唑在體外有抗菌活性，其作用機(jī)制未明，可能與其降低胃內(nèi)酸度，提高胃內(nèi)pH而增加抗生素的抗菌活性有關(guān)。二者合用不僅提高Hp根除率(可達(dá)85%～90%)，而且使癥狀迅速緩解，潰瘍迅速愈合，副反應(yīng)小，病人依從性好。所以目前認(rèn)為“新二聯(lián)”對(duì)Hp相關(guān)性潰瘍病是較理想的治療方案。

　　5 影響治療效蛤的其它因素

　　還有些困素也影響抗Hp感染的治療效果：如服藥時(shí)間、服藥次數(shù)以及藥物劑型則與藥物與細(xì)菌接觸的時(shí)間有關(guān)。增加服藥次數(shù)，空腹時(shí)給藥以及混懸制劑均可增加或延長(zhǎng)藥物與細(xì)菌接觸的時(shí)間。膠體鉍懸液比片劑效果好，慶大霉素制成漂浮片之后或以延長(zhǎng)在胃內(nèi)停留時(shí)間而增加療效。最近研究發(fā)現(xiàn)，Hp可定植于牙垢，故在抗Hp治療之后，Hp可再定植于胃粘膜而導(dǎo)致治療失敗，所以抗Hp治療還包括清除牙垢中的Hp.

　　6 關(guān)于藥物副作用問(wèn)題

　　藥物的不良反應(yīng)主要發(fā)生在應(yīng)用抗生素，一般消化道反應(yīng)較為常見，在應(yīng)用抗生素不當(dāng)時(shí)可引起菌群失調(diào)，霉菌感染，甚至發(fā)生肝腎功能異常改變。所以在抗Hp感染治療中，應(yīng)盡量防止或減少毒副反應(yīng)的發(fā)生。