2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：胸部創(chuàng)傷概述

　　胸部創(chuàng)傷不論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)均有其重要性。胸部所占體積大，目標(biāo)明顯，容易受傷。胸內(nèi)臟器最主要的為肺和心臟大血管，創(chuàng)傷后容易發(fā)生呼吸和循環(huán)功能障礙?，F(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)是容易出現(xiàn)大量嚴(yán)重合并傷、往往導(dǎo)致危急狀態(tài)，其中，胸部傷占有特殊的重要地位。其比較發(fā)生率雖然僅次于四肢傷和顱腦傷，居第三位，但在創(chuàng)傷致死原因中卻居第一位。

　　在平時(shí)，胸部傷約占全身各種創(chuàng)傷的10%～25%，可能為生活中意外受傷或故意傷害，也可能為生產(chǎn)事故受傷，但大多數(shù)為交通事故傷。全球每年約 600萬(wàn)人因車禍致傷，20萬(wàn)人死亡，而且多為34歲以下的成年人。我國(guó)1988年因交通事故死亡 5萬(wàn)余人，傷殘17萬(wàn)余人，主要死于胸部傷者占25%，另有25%的死亡與胸部傷有重要相關(guān)。死亡大多數(shù)發(fā)生于現(xiàn)場(chǎng)，部分發(fā)生于運(yùn)送途中，僅不到1/5發(fā)生在醫(yī)院。故有“交通事故傷亡是現(xiàn)代的鼠疫”之說(shuō)。一些大的自然災(zāi)害(如地震)造成的創(chuàng)傷中，胸部傷可達(dá)11.6%。在戰(zhàn)時(shí)，胸部傷約占戰(zhàn)傷傷員總數(shù)的6 %～8%，但在陣亡者中約25%～27%死于胸部傷。

　　胸部傷的致傷原因分為鈍性傷和穿透性傷兩大類，鈍性傷原因多種多樣。穿透性傷包括刃器傷、槍彈傷和彈片傷。但就人體受傷機(jī)制可歸納為三大類：①急劇減速和加速;②擠壓;③高速撞擊(亦含槍彈傷)。所造成的胸部傷分類為閉合性傷和開(kāi)放性傷。開(kāi)放性傷中穿透胸膜或縱隔者稱為穿通性開(kāi)放傷，又稱胸腔傷，僅傷及胸壁者稱為非穿通性開(kāi)放性，無(wú)論穿通性或非穿通性傷均可貫通傷和盲管傷。一般說(shuō)來(lái)，鈍性胸部傷的特點(diǎn)為：①平時(shí)多見(jiàn)，一般引起閉合性傷，偶可造成開(kāi)放性傷;②體表看受傷面積大，且常伴有其他部位合并傷;③依據(jù)暴力的輕重不同，鈍性傷造成損傷的深度和嚴(yán)重程度有很大的不同，從單純胸壁軟組織挫傷到嚴(yán)重胸內(nèi)臟器傷。戰(zhàn)時(shí)的鈍性傷傷情往往嚴(yán)重。穿透性胸部傷的特點(diǎn)為：①戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn)，且由于現(xiàn)代火器的高速度、高能量和高殺傷力的特點(diǎn)，常造成多發(fā)、多部位于開(kāi)放傷。平時(shí)穿透性傷約95%，發(fā)生于打鬧、斗毆和行兇，致傷物多為刃器切割和銳器刺傷，極少數(shù)為火器傷，②體表看傷口范圍局限，③可根據(jù)穿透方向來(lái)估計(jì)哪些結(jié)構(gòu)和臟器可能受傷。在平時(shí)，閉合性傷占70%～89%，開(kāi)放性傷占11%～30%。而在戰(zhàn)時(shí)，絕大多數(shù)為開(kāi)放性傷，但在今后戰(zhàn)爭(zhēng)中，閉合性傷有可能增多。

　　胸部遭受創(chuàng)傷后，從皮膚到內(nèi)部的各種組織結(jié)構(gòu)和臟器都可能損傷，這一方面取決于致傷原因的種類和能量，另一方面，組織和臟器愈靠近外表者愈容易受傷，體積愈大者愈容易受傷。胸部創(chuàng)傷所引起的病理生理變化與下列因素有關(guān)。

　　一、疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞：胸廓是由具有一定活動(dòng)性和彈性的骨性籠架(肋骨、胸骨和胸椎)與肋間肌所構(gòu)成，既對(duì)胸內(nèi)臟器和部分腹內(nèi)臟器起保護(hù)作用，更主要的是通過(guò)呼吸肌活動(dòng)配合膈肌的升降運(yùn)動(dòng)改變胸腔容量大小來(lái)完成呼吸功能。胸廓的穩(wěn)定性和保護(hù)作用又為與之緊密相連的鎖骨、肩胛骨和多層強(qiáng)大肌肉所加強(qiáng)。胸壁損傷，肋骨骨折和胸骨骨折等，除引起疼痛、造成神經(jīng)刺激和限制呼吸動(dòng)度以外，可使胸廓運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性和協(xié)調(diào)性破壞，從而導(dǎo)致通氣功能障礙。尚可伴隨胸內(nèi)和腹內(nèi)臟器損傷。

　　二、失血：胸壁和胸內(nèi)臟器富于血管，又有心臟和大血管。損傷后出血一方面可引起胸膜腔內(nèi)或心包腔內(nèi)積血，造成壓迫，另一方面可使血容量減少，心排出量降低，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致失血性休克。

　　三、肺與縱隔受壓：胸腔主要為左右兩個(gè)閉合的胸膜囊及其中的肺臟所占據(jù)，胸膜腔為潛在的腔隙(相距約10微米)，內(nèi)含1～2毫升漿液起著潤(rùn)滑作用。由于胸腔大和肺臟富有彈性回縮能力，故而胸膜腔內(nèi)發(fā)生積血和積氣時(shí)可致大量(1500～2000毫升以上)，造成壓迫性肺不張和縱隔向?qū)?cè)移位。

　　四、胸腔負(fù)壓受損：胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓且兩側(cè)相等而使縱隔保持中位。肋骨的舉落運(yùn)動(dòng)和膈肌的升降運(yùn)動(dòng)使胸腔內(nèi)負(fù)壓(同時(shí)腹腔內(nèi)正壓)產(chǎn)生周期性增減變化，既是呼吸的動(dòng)力來(lái)源(肺臟的“風(fēng)箱”)，又促進(jìn)靜脈回心血流(靜脈胸腹泵)。若創(chuàng)傷使一側(cè)胸膜腔負(fù)壓受損，壓力升高(血胸或氣胸)，不但傷側(cè)肺受壓萎陷，而且縱隔受壓移向?qū)?cè)，使對(duì)側(cè)肺受壓，心臟大血管亦受壓和扭曲，若胸膜腔壓力為正壓時(shí)(張力性氣胸)。情況更為嚴(yán)重。若胸壁缺損使胸膜腔與外界直接相交通(開(kāi)放性氣胸)，大氣壓可使傷側(cè)肺萎陷和縱隔向健側(cè)移位，同時(shí)，因?qū)?cè)胸膜腔內(nèi)仍為負(fù)壓且仍隨呼吸而周期性增減，致使縱隔隨呼吸而左右來(lái)回移位，稱為縱隔擺動(dòng)，心臟大血管也受壓和來(lái)回扭曲，靜脈回心血流受障礙，心排出量下降，加上縱隔和肺門神經(jīng)叢受刺激，可迅速導(dǎo)致休克，稱為胸膜肺休克。

　　五、肺損傷：創(chuàng)傷所致肺損傷包括淺層的肺破裂、深達(dá)中層(含細(xì)、小支氣管)的肺裂傷以及肺全層損傷如肺挫傷和肺爆震傷。肺損傷后可引起氣胸、血胸和血容量減少，肺毛細(xì)血管通透性和表面活性物質(zhì)的改變，通氣和換氣功能障礙，通氣/灌注比值失調(diào)等，不僅導(dǎo)致全身血液動(dòng)力學(xué)變化，缺氧和酸中毒，尚可引起全身細(xì)胞免疫和體液免疫功能降低、血管活性物質(zhì)釋放、白細(xì)胞和血小板形態(tài)和功能改變及其炎性介質(zhì)的釋放等，這些全身性反應(yīng)影響著肺損傷后的病理生理演變，甚至導(dǎo)致ARDS。

　　六、氣道阻塞： 創(chuàng)傷后呼吸道和肺出血或有誤吸，可致氣道阻塞。由于神經(jīng)反射作用引起支氣管痙攣和分泌物增加，以及缺氧所致毛細(xì)血管通透性增加，滲出液進(jìn)入肺泡和間質(zhì)，大量含蛋白質(zhì)的液體積聚于肺泡和支氣管內(nèi)，引起下呼吸道梗阻、肺不張、繼之發(fā)生感染，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致創(chuàng)傷后ARDS。

　　七、膈肌功能與膈肌破裂：胸廓下口寬大，為穹窿狀膈肌所封閉。膈下毗鄰重要的腹內(nèi)臟器。膈肌不僅將胸腹腔分隔開(kāi)，還是主要的呼吸肌，能保證2/3的肺活量。膈肌運(yùn)動(dòng)時(shí)，與之毗鄰的腹內(nèi)器官也隨之升降，在下胸部鈍性或穿透性創(chuàng)傷時(shí)，可致膈肌破裂，形成胸腹聯(lián)合傷，一方面影響呼吸功能，另一方面，當(dāng)膈肌裂口較大時(shí)，腹內(nèi)臟器可疝入胸腔，造成對(duì)肺和縱隔的壓迫，引起呼吸和循環(huán)功能障礙。

　　八、縱隔和心臟壓塞：縱隔位于兩側(cè)胸膜囊之間，在此狹小區(qū)域內(nèi)有許多器官和結(jié)構(gòu)，復(fù)雜交錯(cuò)，排列緊密。它們雖然有較好的保護(hù)，但在嚴(yán)重創(chuàng)傷之下亦可受到損傷，傷情往往嚴(yán)重，死亡率高。縱隔內(nèi)發(fā)生氣腫和出血時(shí)容易沿其間的疏松結(jié)締組織擴(kuò)散，引起心臟和大血管受壓(心包外心臟壓塞)。

　　心臟是縱隔內(nèi)的最大器官，較其他結(jié)構(gòu)更易遭受創(chuàng)傷。心包由漿膜層和纖維層構(gòu)成，彈性較差，心包腔內(nèi)快速積血50毫升即可使心臟舒縮功能受限，回心血量和心排出量銳減，引起急性心包填塞，積血150～200毫升就足以引起嚴(yán)重休克。中心靜脈壓20厘米水柱為危險(xiǎn)臨界水平，此時(shí)，心包內(nèi)再增加10～20 亳升積血?jiǎng)t可引起死亡，反之若迅速抽出30毫升積血即可明顯改善癥狀，給以挽救生命的機(jī)會(huì)。

　　針對(duì)上述致傷機(jī)理和病理生理變化，胸部傷的救治原則在于及早糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂，包括①恢復(fù)胸壁的完整性和呼吸運(yùn)動(dòng)功能，②保持呼吸道通暢，③ 補(bǔ)充血容量和止血，④解除胸膜腔和心包腔內(nèi)的壓力，⑤適時(shí)進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)。有人歸納為VIPCO程序，即V(Ventilation)指保持呼吸道通暢、通氣和給氧;I(Infusion)指輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容以防治休克;P(Pulsation)指監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)，維護(hù)心泵功能以及進(jìn)行心肺復(fù)蘇;C(Control)指控制出血;O(Operation)指開(kāi)胸手術(shù)。其中，需要緊急處理而不容許進(jìn)行更多檢查(包括X線胸片)的傷情包括①呼吸道阻塞;②浮動(dòng)胸壁的反常呼吸運(yùn)動(dòng);③開(kāi)放性氣胸;④張力性氣胸;⑤大出血;⑥急性心包填塞。

　　隨著創(chuàng)傷外科學(xué)和急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是各種診斷技術(shù)的提高和各種支持療法的應(yīng)用，使胸部傷病人的存活率不斷提高。平時(shí)死亡率在單純性胸部傷為4 %～8%，合并1個(gè)部位傷者為15%～22%，合并2個(gè)以上部位傷者為30%～35%。戰(zhàn)時(shí)死亡率在第一次世界大戰(zhàn)時(shí)為24%～27%，第二次世界大戰(zhàn)時(shí)為9%，在美軍侵越戰(zhàn)爭(zhēng)和我軍對(duì)越自衛(wèi)還擊作戰(zhàn)時(shí)為4%～5%。另一方面，得以搶救轉(zhuǎn)送醫(yī)院的危重傷員的比例也不斷增加，對(duì)于醫(yī)生的診治技能和醫(yī)院急救的總體水平提出了更高的要求，對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的建設(shè)，面臨著更新的挑戰(zhàn)。

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