2014外科主治醫(yī)師考試輔導：肝棘球蚴病

　　肝棘球蚴病又稱肝包蟲病，是畜牧地區(qū)常見的寄生蟲病，約大多數(shù)是犬絳蟲(細粒棘球絳蟲)的蚴侵入并寄生在人體肝臟所引起的單房性包囊腫(肝棘球蚴病)，少數(shù)由泡狀棘球絳蟲的蚴所引起的泡狀棘球蚴病(肝泡球蚴病)，多流行于我國西北地區(qū)和內(nèi)蒙，四川西部地區(qū)。

　　一、病因病理

　　犬絳蟲是最主要的終宿主為狗，中間宿主主要為羊、牛、豬、馬，人也可為中間宿主。

　　犬絳蟲寄生在狗的小腸內(nèi)，隨糞便排出的蟲卵常粘附在狗、羊的毛上，人吞食被蟲卵污染的食物后，即被感染。蟲卵經(jīng)腸內(nèi)消化液作用，蚴脫殼而出，穿過腸粘膜，進入門靜脈系統(tǒng)，大部分被阻留于肝臟內(nèi)(約75%)，少數(shù)可通過肝臟隨血流而到肺及散布到全身各處。

　　蚴在體內(nèi)經(jīng)3周，便發(fā)育為包蟲囊。

　　棘球蚴在肝內(nèi)寄生時，首先發(fā)育成小囊腫，初時不含頭節(jié)，隨著囊腫不斷增大，它的周圍由中間宿主組織形成一個纖維性包膜，這亦即外囊;囊腫本身的壁即稱為內(nèi)囊;內(nèi)囊又發(fā)育成為內(nèi)外二層，外層為白色半透明膜即角質(zhì)層，內(nèi)層為生發(fā)層，即棘球蚴的本身，它可產(chǎn)生生發(fā)囊、頭節(jié)、子囊，子囊又可產(chǎn)生子囊。囊內(nèi)含弱鹼性透明囊液，少量蛋白，無機鹽和大量頭節(jié)、子囊。包蟲囊腫在肝內(nèi)多為單發(fā)性;其部位又以肝右葉最多見。泡狀棘球蚴在肝內(nèi)寄生不形成囊腫，表現(xiàn)為灰白色硬結，逐漸長大向周圍浸潤，易誤診為肝癌。

　　包蟲囊腫在肝內(nèi)逐漸長大，依所在部位引起鄰近臟器的壓迫癥狀，并可發(fā)生感染，破裂播散及空腔臟器阻塞等并發(fā)癥。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　患者常具有多年病史、病程呈漸進性發(fā)展。就診年齡以20～40歲為最多。初期癥狀不明顯，可于偶然中發(fā)現(xiàn)上腹包塊開始引起注意。發(fā)展至一定階段時，可出現(xiàn)上腹部脹滿感，輕微疼痛或壓迫鄰近器官所引起的相應癥狀。如腫塊壓迫胃腸道時，可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐和腹脹等。位于肝頂部的囊腫可使膈肌向上抬高，壓迫肺而影響呼吸;位于肝下部的囊腫可壓迫膽道，引起阻塞性黃疸，壓迫門靜脈可產(chǎn)生腹水。

　　更常見的情況是病人因各種并發(fā)癥而就診。如因過敏反應而有皮膚搔癢，蕁麻疹，呼吸困難、咳嗽、紫紺、嘔吐、腹痛。囊腫的繼發(fā)性感染是很常見的癥狀，表現(xiàn)為細菌性肝膿腫，囊腫破入腹腔，引起急性腹膜炎;破入胸腔引起嚴重的呼吸困難及循環(huán)紊亂;破入膽道引起膽道阻塞及化膿性膽管炎;破入心包可致心包填塞，囊腫破入胸腹腔，常引起過敏性休克，若感染的囊腫向周圍穿破可引起肝橫膈胸膜瘺和/或支氣管膽瘺嚴重的復雜情況。

　　體格檢查時大多病員全身情況良好;少數(shù)巨大囊腫病人可有慢性消耗性表現(xiàn)如貧血，消瘦乃至惡病質(zhì)。腹部檢查可見右季肋部隆起并向助下緣突出，并可能觸及邊緣整齊，界限清楚，表面光滑隨呼吸上下活動的半球形成包塊。由于囊液的張力較大，觸診時包塊硬韌，壓有彈性，叩有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)。囊腫多在肝右葉，常致左半肝有代償性增大。

　　三、診斷及鑒別診斷

　　(一)病史及體征：早期臨床表現(xiàn)不明顯，往往不易發(fā)覺。在詢問病史時應了解患者居住地區(qū)，是否有與狗、羊等接觸史，除以上臨床癥狀，體征外，需進行以下檢查：

　　(二)X線檢查：肝頂部囊腫可見到橫膈升高，動度受限，亦可有局限性隆起，肝影增大。有時可顯示圓形，密度均勻，邊緣整齊的陰影，或有孤形囊壁鈣化影。

　　(三)包蟲皮內(nèi)試驗(casoni)試驗：為肝包蟲的特異性試驗，陽性率達90～95%，有重要的診斷價值。方法是用1：～1：1000無菌包蟲囊液的等滲鹽水新鮮配制液0.2毫升作皮內(nèi)注射成直徑3～8毫米皮丘，10分鐘內(nèi)大部分患者在皮丘周圍有紅暈出現(xiàn)，直徑大于2厘米者為陽性亦可注射后數(shù)小時至1天后呈現(xiàn)延遲反應者有同等的診斷意義。囊腫破裂或并發(fā)感染時陽性率增高;包囊壞死或外囊鈣化可轉(zhuǎn)為陰性;手術摘除包囊后陽性反應仍保持約2年左右。肝癌、卵巢癌及結核包塊等曾見有假陽性。

　　(四)超聲波檢查：能顯示囊腫的大小和所在的部位、有時可發(fā)現(xiàn)子囊的反射波。

　　(五)同位素肝掃描：可顯示輪廓清晰的占位性病變。

　　四、預防

　　在畜牧區(qū)廣泛開展有關包蟲病知識的宣傳;消滅野犬，加強家犬的管理，兒童勿玩耍狗;防止犬糞污染草場，飼料，水源，預防羊群染病，加強宰殺管理，病死的羊尸應深埋或焚毀。注意個人衛(wèi)生;保護水源，搞好環(huán)境衛(wèi)生。

　　五、治療

　　手術治療仍為目前治療棘球蚴病的主要治療手段。手術的原則是清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔，預防感染。具體手術方法依包囊大小，有無膽瘺和感染或鈣化決定。

　　(一)內(nèi)囊摘除術：是基本的方法，適用于無感染的包囊。手術時用敷料將周圍妥為保護，并使與腹內(nèi)臟器及腹腔完全隔開。以長針頭帶三通接頭穿刺包囊，先抽吸出小部分囊液，再注入等量4%或10%甲醛液以殺滅頭節(jié)，數(shù)分鐘后迅速抽吸囊液，內(nèi)囊塌陷后即與外囊分離;將外囊切開，摘除內(nèi)囊及子囊，再以雙氧水涂擦外囊壁。對外囊壁殘腔的處理力求將其縫閉，巨大者亦可填塞大網(wǎng)膜，以防腔內(nèi)滲液感染。

　　(二)內(nèi)囊摘除并外囊閉式引流術：適用于有感染或有膽瘺的巨大包囊而囊壁不易塌陷者，在內(nèi)囊摘除后放置閉式引流。

　　(三)內(nèi)囊摘除并外囊一空腸“Y”型內(nèi)引流術：用于與較大膽管相通堅韌不易塌陷閉合的外囊殘腔。吻合口宜寬大并以空腸側(cè)面吻合為佳。

　　(四)袋形縫合術：曾用于合并感染的病例，但術后都形成混合感染、膽瘺，成為經(jīng)久不愈的復雜的竇道，病人痛苦。現(xiàn)已漸摒棄不用，改為徹底清除腔內(nèi)的污物，盡量縮小殘腔后留置閉式引流，配合抗感染治療，使殘腔早日閉合。

　　(五)肝葉切除術：用于鈣化的肝包蟲和泡狀棘球蚴病例。

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