2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：顱內(nèi)壓增高與腦疝

　　顱內(nèi)壓增高與腦疝

　　第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高

　　【顱內(nèi)壓(ICP)】： 是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。

　　Ø 正常顱壓：成人：0.7-2.0KPa(80-180mmH2O) 兒童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)

　　【病因 】：

　　1. 腦體積增加：最常見(jiàn)的原因是腦水腫。

　　2. 顱內(nèi)血容量增加;

　　3. 顱內(nèi)腦脊液量增加：

　?、佟∧X脊液分泌過(guò)多，見(jiàn)于脈絡(luò)從乳頭狀瘤;

　　②　腦脊液吸收障礙，蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞;顱內(nèi)靜脈竇血栓形成;

　?、邸∧X脊液循環(huán)障礙，先天性導(dǎo)水管狹窄或閉鎖，交通性腦積水，梗阻性腦積水。

　　4. 顱內(nèi)占位病變：顱腔內(nèi)額外增加的內(nèi)容物，包括腫瘤、血腫、膿腫等。

　　5. 顱腔狹小，狹顱癥患者。

　　【影響因素】：

　?、佟∧挲g

　?、凇〔∽償U(kuò)張速度

　　③　病變部位

　?、堋“榘l(fā)腦水腫程度

　　【病理生理】

　　1. 腦脊液的調(diào)節(jié)：

　　①　顱內(nèi)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液被擠入椎管;

　?、凇∧X脊液的吸收加快;

　　③　由于脈絡(luò)從的血管收縮，腦脊液的分泌減少。

　　2. 腦血流量的調(diào)節(jié)：☆★☆★

　?、?腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)： 顱內(nèi)壓不超過(guò)35mmHg，灌注壓不低于40-50mmHg，腦血管就能依血液內(nèi)的化學(xué)因素(主要是動(dòng)脈血二氧化碳分壓)產(chǎn)生血管收縮或舒張，是腦血流保持相對(duì)恒定。

　?、?全身血管加壓反應(yīng)【即柯興氏反應(yīng)Cushing】： 顱內(nèi)壓超過(guò)35mmHg，灌注壓低于40mmHg以下，腦處于缺氧狀態(tài)，腦血管調(diào)節(jié)功能基本喪失，處于麻痹狀態(tài)。機(jī)體通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，使全身血管收縮，血壓升高心輸出量增加。同時(shí)呼吸深慢提高血氧飽和度，最后導(dǎo)致BP升高，P慢，R深慢的三聯(lián)反應(yīng)，即為【Cushing反應(yīng)】。

　　【分期與臨床表現(xiàn)】☆★☆★

　　1. 代償期： 顱內(nèi)壓可保持正常，臨床上不會(huì)出現(xiàn)顱壓增高的癥狀。

　　2. 早期： 逐漸出現(xiàn)顱壓增高的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、腦組織輕度缺血缺氧。但由于腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能良好，仍能保持足夠的腦血流量。

　　3. 高峰期： 病人出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高“三聯(lián)征”――頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫 。

　?、佟☆^痛： 呈進(jìn)行性加重過(guò)程，部位多見(jiàn)于額、雙顳及枕以早晨和晚上為重。

　?、凇I吐： 胃腸功能紊亂，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，嘔吐時(shí)間多出現(xiàn)于頭痛劇烈時(shí)，呈噴射性。

　　③　視神經(jīng)乳頭水腫： 表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤高起，靜脈怒張，迂曲，嚴(yán)重者可伴有視網(wǎng)膜滲出、出血等。晚期部分病人視力減退，查視野生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。

　　Ø 以上為顱內(nèi)壓增高的三大主征。

　　4. 衰竭期： 病人深昏迷、一切反應(yīng)和生理反射均消失。腦組織幾乎無(wú)血液灌流。

　　【處理】

　　1. 一般處理：頭高位，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，觀察血壓、脈搏、呼吸，為查明病因做好準(zhǔn)備。

　　2. 去除病因：腫瘤切除，血腫清除，腦積水分流， 控制感染。

　　3. 降顱壓：

　　①　脫水：①限制液體攝入;②滲透性脫水：甘露醇;③利尿性脫水

　?、凇〖に丿煼?。

　　③　冬眠低溫療法。

　?、堋∵^(guò)度換氣，降低PaCO2，使腦血管收縮，減少腦血容量，降低顱內(nèi)壓。

　?、荨∈中g(shù)包括側(cè)腦室穿刺引流，顳肌下減壓術(shù)和各種腦脊液分流術(shù)等。

　　第二節(jié) 腦疝

　　Ø 顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時(shí)，可使一部分腦組織移位，通過(guò)一些空隙，被擠至壓力較低的部位，即為【腦疝】 。

　　【分類】： 小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝、大腦鐮疝、小腦幕切跡上疝

　　【與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝特點(diǎn)】☆： 生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。

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