內(nèi)科主治醫(yī)師考試呼吸內(nèi)科復(fù)習(xí)重點：肺血栓栓塞癥

　　肺血栓栓塞癥

　　【臨床表現(xiàn)】

　　癥狀：呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯;胸痛，多數(shù)為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛;暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀;煩躁不安，驚恐甚至瀕死感;咯血，常為小量咯血，大咯血少見;咳嗽，心悸等。

　　【體格檢查】

　　呼吸急促最常見;心動過速;嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克;紫紺;發(fā)熱。頸靜脈充盈或搏動;肺部可聞及哮鳴音或(和)細濕羅音，偶可聞及血管雜音; 合并肺不張和胸腔積液時出現(xiàn)相應(yīng)體征;肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂，P2>A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音等。其他發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)有38.0℃以上的發(fā)熱。

　　【輔助檢查】

　　(一)胸部X線平片：區(qū)域性肺血管紋理變細，稀疏或消失;肺野透亮度增加，局部浸潤性陰影或楔形陰影;肺不張或膨脹不全;右下肺動脈干增寬或伴截斷征;肺動脈段膨隆以及右心室擴大征;患側(cè)橫膈抬高;少至中量胸腔積液征等。

　　(二)心電圖：大多數(shù)為非特異的心電圖異常。包括SⅠQⅢTⅢ征，V1~V4的T波改變和ST段異常;完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。

　　(三)動脈血氣分析低氧血癥，低碳酸血癥，P(A-a)O2增大。

　　(四)超聲心動圖：可出現(xiàn)右心室壁局部運動幅度降低，右心室和(或)右心房擴大，室間隔運動異常;三尖瓣返流和肺動脈擴張等征象。

　　(五)血漿D一二聚體小于500ng/ml提示無肺栓塞，有排除診斷價值。

　　(六) CT造影：直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損，完全梗阻及軌道征;間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。

　　【診斷要點】

　　(一)根據(jù)臨床情況疑診PTE(疑診)：對有如下危險因素者，需有較強的診斷意識。包括既往有血栓栓塞性疾病史：手術(shù)過程中麻醉時間過長;下肢或骨盆的外傷或手術(shù);由手術(shù)引起的因子Ⅷ增加，蛋白C活性降低和血小板粘附性增加;骨折、手術(shù)或心肌梗死后制動;妊娠(特別是產(chǎn)后)或使用含雌激素的藥物;充血性心力衰竭;惡性腫瘤;肥胖;高凝體質(zhì);原發(fā)或繼發(fā)性抗磷脂綜合征患者。高位患者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等可完善相關(guān)檢查。

　　(二)對疑診病例合理安排進一步檢查以明確PTE診斷(確診)。

　　(三)尋找PTE的成因和危險因素。

　　1.明確有無DVT。

　　2.尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素。

　　【治療原則】

　　一、一般處理與呼吸循環(huán)支持治療

　　絕對臥床休息、吸氧、止痛等，保證大便通暢，避免用力，以免促進深靜脈血栓脫落。如有休克則應(yīng)抗休克治療，多選用多巴胺5～10ug/kg.min或多巴酚丁胺3. 5～10ug/kg.min。

　　二、溶栓治療

　　主要適用于大面積PTE病例，對于次大面積PTE，若無禁忌征可以進行溶栓。對于血壓和右心室運動均正常的病例不推薦進行溶栓。主要用于2周以內(nèi)的新鮮血栓栓塞。

　　如有活動性胃腸出血，2個月內(nèi)的顱內(nèi)出血，顱、脊柱術(shù)后則為溶栓的絕對禁忌征。

　　相對禁忌證有：二周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺;兩個月內(nèi)缺血性卒中; 10天內(nèi)胃腸道出血，1月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)，嚴重肝腎功能不全，嚴重創(chuàng)傷及高血壓患者收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg，鄰近曾行心肺復(fù)蘇、左房血栓、細菌性心內(nèi)膜炎、出血性疾病、妊娠及糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎等。

　　具體方案：

　　(一)尿激酶(UK)負荷量4400IU/kg，靜脈注射10min，隨后以2200IU/kg.h-1持續(xù)靜脈滴注12h;另可考慮2h溶栓方案： 20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2h。

　　(二)鏈激酶(SK)負荷量250000IU，靜脈注射30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜脈滴注24h。鏈激酶具有抗原性，用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。

　　(三)重組組織型纖溶酶原激活劑(rtpA)50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測1次凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血激酶時間(APTT)，當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。

　　三、抗凝治療：抗凝藥一般用于溶栓治療后，也可單獨使用。肝素的推薦用法：2000~5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU /kg.h-1靜脈滴注，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達到并維持于正常值1.5～2.5倍，用藥數(shù)日后用華法令。低分子肝素安全性可能優(yōu)于普通肝素：常用方法：速避凝1mg/kg皮下注射，每12h一次。華法令：在肝素治療后的第1～3天加用，首劑通常3mg/d，當(dāng)連續(xù)2天測定的國際標(biāo)準比率 (INR)達到2～3時，或PT延長至1.5～2. 5倍時，停用肝素、療程因人而異。一般6個月到1年。