2014內(nèi)科主治醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科復(fù)習(xí)：帕金森病

　　帕金森病

　　【概述】

　　帕金森病(Parkinson’s disease，PD)由Parkinson(1817)首先以震顫麻痹(paralysis agitans)的名稱描述。PD是以黑質(zhì)紋狀體多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性缺失和路易小體形成為特征的一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。60歲以上人群中患病率為1 000/10萬，并隨年齡增長而增高，兩性分布差異不大。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　多見于60歲以后發(fā)病，偶見于20多歲。起病隱襲，緩慢發(fā)展。癥狀出現(xiàn)孰先孰后因人而異。初發(fā)癥狀以震顫最多(60%～70%)，其次為步行障礙 (12%)、肌強(qiáng)直(10%)和運(yùn)動(dòng)遲緩(10%)。癥狀常自一側(cè)上肢開始，逐漸波及同側(cè)下肢、對(duì)側(cè)上肢及下肢。最常見的癥狀和體征為：

　　(一)震顫(trermor)

　　典型者為靜止性震顫，特點(diǎn)是緩慢的(3.5～7.0Hz)、中等幅度或粗大的震顫，靜止時(shí)存在，情緒激動(dòng)、疲勞、緊張、焦慮時(shí)加重;入睡時(shí)停止;意向性動(dòng)作時(shí)減輕。多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開始，下頜、口唇、舌及頭部受累較少。

　　(二)強(qiáng)直(rigidity)

　　區(qū)別于錐體系病損的肌張力增高不同的特點(diǎn)，是對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的彈性阻力增高，主動(dòng)肌和拮抗肌皆受累，且在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的整個(gè)過程中阻力始終保持不變。強(qiáng)直主要影響軀干和肢體近端的肌肉，在病變過程早期即可出現(xiàn)。因?yàn)榘榘l(fā)的震顫引起周期性肌張力改變，所以在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體時(shí)可觀察到齒輪樣強(qiáng)直(cogwheel rigidity)。

　　(三)運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)

　　包括自發(fā)性運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合運(yùn)動(dòng)和自主運(yùn)動(dòng)障礙，這些運(yùn)動(dòng)障礙單獨(dú)或結(jié)合，再與肌強(qiáng)直一起造成多種特征性運(yùn)動(dòng)障礙，是影響患者生活能力和致殘的最主要的臨床表現(xiàn)。自發(fā)性運(yùn)動(dòng)減少，如面部表情缺乏和瞬目動(dòng)作減少，造成“面具臉”。聯(lián)合運(yùn)動(dòng)減少，如行走時(shí)上肢擺動(dòng)減少或消失。自主運(yùn)動(dòng)減少和緩慢表現(xiàn)為主動(dòng)意向運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)和制動(dòng)遲緩和拖延，表現(xiàn)為始動(dòng)困難和動(dòng)作緩慢。書寫時(shí)字越寫越小，呈現(xiàn)“寫字過小征”;剃須、洗臉、刷牙、系鞋帶和扣紐扣、穿脫鞋襪或褲子等動(dòng)作困難。行走時(shí)步態(tài)緩慢拖曳，步伐變小變慢，起步困難，但一邁步即前沖不能立即停步或轉(zhuǎn)彎，稱為“慌張步態(tài)”。由于口、舌、腭及咽部等肌肉運(yùn)動(dòng)障礙而引起流涎、言語單調(diào)和低音量(言語過慢，甚至導(dǎo)致言語訥吃)和吞咽困難。

　　(四)姿勢反射喪失和平衡障礙

　　姿勢反射喪失使患者失掉在運(yùn)動(dòng)中調(diào)節(jié)平衡的自發(fā)能力，故常常摔倒，最終患者獨(dú)自站立不能。從站位坐下時(shí)，整個(gè)身體摔砸到椅子上，患者的前沖小步、追趕重心是在保持平衡和避免摔倒。姿勢固定異?？捎绊戭^、軀干、肢體或整個(gè)身體，導(dǎo)致頭前傾、軀干前傾或后傾的不穩(wěn)定位，在被輕推時(shí)難以保持直立且易摔倒。

　　(五)其他癥狀

　　反復(fù)輕敲眉弓上緣可誘發(fā)頻繁眨眼(Myerson征)。此外，還可有抑郁、認(rèn)知功能障礙、癡呆、睡眠異常、疼痛、便秘、尿意遲緩、體位性低血壓、脂溢、多汗、瞼痙攣，動(dòng)眼危象少見。晚期患者可出現(xiàn)視幻覺。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　(一)診斷

　　中老年發(fā)病，臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩的帕金森綜合征患者，若其呈單側(cè)隱襲發(fā)病，緩慢發(fā)展，對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)良好，臨床上可診斷為PD。

　　(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　常無診斷價(jià)值，下列檢查異常者可供參考：

　　1.腦脊液DA的代謝產(chǎn)物高香草酸(HVA)含量降低。

　　2.基因檢測少數(shù)家族性PD患者可能會(huì)發(fā)現(xiàn)突變基因。

　　3.影像學(xué)檢查 常規(guī)CT或MRI可排除其他疾患，有鑒別診斷價(jià)值。

　　(三)鑒別診斷

　　本病須與特發(fā)性震顫、其他病因的帕金森綜合征進(jìn)行鑒別。

　　【治療方案及原則】

　　(一)治療原則

　　癥狀輕微無須特殊治療，應(yīng)鼓勵(lì)患者多作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。若疾病影響患者的日常生活和工作能力，則需采用藥物治療。藥物治療應(yīng)遵循從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效;治療方案個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀類型、嚴(yán)重程度、職業(yè)情況等選擇具體藥物。宣傳和教育患者，本病目前不能根治，且呈緩慢進(jìn)展性，需要長期配合，終身治療。

　　(二)藥物治療

　　l.抗膽堿能藥對(duì)震顫和強(qiáng)直有一定效果，但對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩療效較差，適用于震顫突出且年齡較輕的患者。常用藥物有：①苯海索(又名安坦)1～2mg，每日3次;②苯甲托品(cogentin)l~2mg，每日3次。此外有東莨菪堿、比哌立登(安克痙，akineton)等，作用均與安坦相似。主要副作用有VI干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴(yán)重者有幻覺、妄想。青光眼及前列腺增生患者禁用;因可影響記憶功能，故老年患者慎用。

　　2.金剛烷胺(arnantadine) 對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有輕度改善作用，用量100mg，每日2次。副作用較少見，但可有不寧、神志模糊、下肢網(wǎng)狀青斑、踝部水腫等，但均較少見。腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。

　　3.左旋多巴 因左旋多巴能通過血腦屏障的量有限，為提高療效、減少不良反應(yīng)，目前應(yīng)使用復(fù)方左旋多巴制劑，包括美多芭(madopar).和息寧(sinemet)，其中美多芭劑型有標(biāo)準(zhǔn)劑、緩釋劑和霰粒制劑;國內(nèi)僅有息寧控釋劑。

　　初始劑量為62.5～J2mng，每日2~3次，根據(jù)病情而漸增劑量至療效滿意和不出現(xiàn)副反應(yīng)為止，一般有效劑量為125~250mg，每日3次，空腹餐前1小時(shí)或餐后1個(gè)半小時(shí)服藥。不良反應(yīng)有周圍性和中樞性兩類，前者為惡心、嘔吐、低血壓、心律失常(偶見);后者有癥狀波動(dòng)、異動(dòng)癥(又稱運(yùn)動(dòng)障礙)和精神癥狀等。狹角型青光眼、精神病患者禁用，活動(dòng)性消化道潰瘍者慎用。

　　癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙是常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多在用藥5～7年后出現(xiàn)。癥狀波動(dòng)主要有：①療效減退(wearing-off)或劑末惡化(end of dose deterioration)，處理可增加每日服藥次數(shù)，或增加每次服藥劑量，或改用緩釋劑，也可加用其他輔助藥物。②“開一關(guān)”現(xiàn)象(on―off phenomenon)：可試用多巴胺能(DA)受體激動(dòng)劑。

　　異動(dòng)癥常表現(xiàn)為類似舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥的不自主運(yùn)動(dòng)，主要有：①劑峰異動(dòng)癥：出現(xiàn)在血藥濃度高峰期(NN 1~2小時(shí))，減少復(fù)方左旋多巴單次劑量可減輕異動(dòng)現(xiàn)象，晚期患者需同時(shí)加用DA受體激動(dòng)劑。②雙相異動(dòng)癥：在劑初和劑末均可出現(xiàn)，可嘗試增加復(fù)方左旋多巴每次用藥劑量及服藥次數(shù)，或加用DA受體激動(dòng)劑。④肌張力障礙(dystonia)：常表現(xiàn)為足或小腿痛性肌痙攣，多發(fā)生于清晨服藥之前，可在睡前服用復(fù)方左旋多巴控釋劑或長效DA受體激動(dòng)劑，或在起床前服用霰粒型美多芭或標(biāo)準(zhǔn)片;發(fā)生于劑末或劑峰的肌張力障礙，可對(duì)復(fù)方左旋多巴用量作相應(yīng)的增減。

　　精神癥狀的表現(xiàn)形式多種多樣，如生動(dòng)的夢境、抑郁、焦慮、錯(cuò)覺、幻覺、欣快、輕躁狂、精神錯(cuò)亂和意識(shí)模糊等。對(duì)經(jīng)藥物調(diào)整無效的嚴(yán)重幻覺、精神錯(cuò)亂、意識(shí)模糊，可加用抗精神病藥物氯氮平或奧氮平等。

　　4.DA受體激動(dòng)劑一般主張與復(fù)方左旋多巴合用，發(fā)病年齡輕的早期患者可單獨(dú)應(yīng)用。均應(yīng)從小劑量開始，漸增劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止。副作用與復(fù)方左旋多巴相似，不同之處是癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥的發(fā)生率低，而體位性低血壓和精神癥狀的發(fā)生率較高。常用的DA受體激動(dòng)劑有：①溴隱亭 (bromocriptine)：0.625mg，每日2次，每3～7天加0.625mg，劑量7.5~15mg/d，最大不超過20mg/d。②培高利特(pergolide)：初始劑量0.025mg，每日1次，每隔3～5天增加0.025mg，逐漸增量，一般有效劑量為每日0.75--1.5mg，分3次口服。③泰舒達(dá)緩釋片(trastal SR)：初始劑量50mg，每日1、次，每周增加50mg，一般治療劑量為150~250mg，分3 7欠口服。其他藥物有：克瑞帕(cripar)、卡麥角林(cabergoline)、普拉克索(pramipexole)、羅匹尼羅 (ropinirole)、麥角乙脲(1isuride)、阿樸嗎啡(apomorphine)，國內(nèi)無藥。

　　5.單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑 丙炔苯丙胺(deprenyl，selegiline)與復(fù)方左旋多巴合用有協(xié)同作用，與大劑量維生素E合用可作為神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)用于早期輕癥患者。用法為 2.5～5mg，每日2次，宜在早、中午服用，不宜傍晚后應(yīng)用，以免引起失眠。副作用有口干、食欲不振、體位性低血壓等，胃潰瘍者慎用，不能與SSRI合用。

　　6.兒茶酚一氧位一甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑 entacapone(珂丹，comtan)與復(fù)方左旋多巴合用可增強(qiáng)后者療效，單獨(dú)使用無效。有效劑量為100～200mg，每日3～4次VI服。副作用有腹瀉、頭痛、多汗、口于、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛、尿色變淺等。tolcapone(答是美，tasmar)因出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟毒性致死病例，不推薦使用。

　　(三)手術(shù)治療

　　丘腦底核(subthalamic muclens)的深部腦刺激術(shù)(DBS)。適用于藥物治療失效、不能耐受或出現(xiàn)異動(dòng)癥的患者。對(duì)年齡較輕、單側(cè)震顫、肌強(qiáng)直為主者效果較好，但術(shù)后仍需藥物治療，但癥狀改善和用藥量減少。

　　(四)康復(fù)治療

　　可施行語音語調(diào)、面部肌肉、四肢與軀干、步態(tài)與姿勢平衡等鍛煉。

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