2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：腎癌

　　腎癌

　　腎癌為源于腎實質(zhì)的惡性腫瘤，又稱腎細胞癌，是腎臟最常見的腫瘤，約占腎腫瘤總數(shù)的75%～80%，發(fā)病年齡多在40歲～60歲，男多于女，約3～5：1，兩側(cè)腎臟發(fā)病無明顯差異，同時發(fā)病者少見。

　　(一)病理

　　腎癌來源于腎小管上皮細胞，外有包膜，切面呈亮黃色，如瘤體伴有出血則呈紅色、棕色或褐色，常有囊性變及中心壞死，如有鈣化，狀如皮革。顯微鏡下所見常有兩種類型，一種為透明細胞癌，癌腫主要由大的多角形細胞所組成，胞漿含有較多的膽固醇，由于在切片過程中膽固醇被溶解，因此細胞在鏡下呈透明狀，這類癌細胞分化較好;另一類為顆粒細胞癌，細胞較小，胞漿內(nèi)含有嗜酸性顆粒，此類細胞分化程度差，惡性程度也較高。

　　腎癌的臨床分期，目前一般按Robson分類法可分為Ⅳ期：

　?、衿冢耗[瘤局限于腎實質(zhì)

　?、蚱冢翰∽兺黄颇I包膜進入腎周脂肪囊、但腫瘤仍限制在Gerata’s筋膜內(nèi)。

　?、笃冢喊┧ㄟM入腎靜脈或下腔靜脈，癌細胞進入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　?、羝冢耗[瘤侵及鄰近器官或腫瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

　　腎癌生長迅速，早期即可突破腎包膜而直接侵犯腎周圍組織或向腎盂、腎盞內(nèi)壓迫以致破潰，出現(xiàn)肉眼血尿。腎癌的轉(zhuǎn)移主要是通過血運和淋巴二條途徑，癌細胞栓子逐漸長大進入靜脈系統(tǒng)甚至波及右心房，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在病變早期，主要是先轉(zhuǎn)移至腎門淋巴結(jié)，進一步轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)，腎癌轉(zhuǎn)移至肺的機會最多，由肺經(jīng)血流再轉(zhuǎn)移至其它器官，其中以骨骼系統(tǒng)多見，肝腦等器官也有所見。

　　腎癌病人臨床發(fā)展及預(yù)后相差懸殊，但同腫瘤的臨床分期、病理組織學(xué)級別的高低密切相關(guān)，另外還同腫瘤大小、血沉快慢、病人性別、細胞DNA含量等因素也有一定關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后5年生存率臨床Ⅰ期患者為79%、Ⅱ期為40%、Ⅲ期為24%、Ⅳ期為8%，Ⅳ期病人1年生存不到50%。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.血尿：無痛性全程肉眼血尿常是病人就診的初發(fā)癥狀，常無任何誘因，也不伴有其它排尿癥狀。數(shù)次血尿后，常自行停止，再次發(fā)作后，病情逐漸加重。

　　2.腫塊：腫瘤長大后，可在肋緣下觸及包塊，包塊較硬，表面不平，如腫瘤和周圍組織粘連則因固定不隨呼吸上下活動，雙手合診時，腎臟腫塊觸診更為清晰。

　　3.疼痛：腎癌早期，常無任何疼痛不適，因腎癌本身引起的疼痛僅占患者40%左右。病變晚期則可由于腫瘤包塊壓迫腎包膜或牽拉腎蒂而引起腰部酸脹墜痛，出血嚴(yán)重時偶可因血塊梗阻輸尿管引起絞痛。

　　4.其它：左腎腫瘤可伴繼發(fā)性左側(cè)精索靜脈曲張，癌栓侵及下腔靜脈時可出現(xiàn)下肢水腫，病灶遠處轉(zhuǎn)移患者，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶的癥狀，如肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)咳嗽、咯血，骨骼轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)病理性骨折等等。約有43%左右的病人尚出現(xiàn)高血壓表現(xiàn)，晚期患者常出現(xiàn)明顯消瘦、貧血、低熱、納差、失重等惡病質(zhì)表現(xiàn)。

　　(三)診斷

　　腎癌典型的臨床表現(xiàn)是血尿、包塊和腰痛，但這三個癥狀一般只有到晚期病變時才會同時出現(xiàn)。因此，對40歲以上的病人，出現(xiàn)以上任何一個癥狀都應(yīng)引起高度重視，尤其是無痛性全種肉眼血尿往往是腎癌的首發(fā)癥狀，更應(yīng)首先考慮和排除腎腫瘤的可能。除體格檢查雙手合診注意腎區(qū)有無包塊外，常用的診斷措施有：

　　1.B型超聲檢查：能檢出直徑1厘米以上的腫瘤，且使用方法無創(chuàng)傷性，能重復(fù)檢查，能準(zhǔn)確的分辯囊性病變抑或是實性占位性病變。

　　2.CT掃描：CT掃描不僅能正確分辯病變性質(zhì)是囊性還是實性外，它尚能通過測定病變組織的密度進行診斷，能更形象地反映解剖結(jié)構(gòu)上的變異，應(yīng)用對照劑后尚能了解雙腎功能情況，這一項目已列為目前腎腫瘤術(shù)前的常規(guī)檢查。

　　3.靜脈腎盂造影：通過排泄性尿路造影，不但能看到腎癌引起的腎盂腎盞受壓情況，如龍瓜樣畸形、花辯狀變形、缺損不顯影等等，而且能了解對側(cè)腎臟功能情況，這對決定切除病腎是一個重要的先決條件。

　　4.核磁共振：這是繼CT掃描后的又一新的診斷技術(shù)。據(jù)統(tǒng)計，應(yīng)用核磁共振進行腎癌臨床分期正確率能達到90%。

　　5.腎動脈造影及栓塞：腎動脈造影對腎囊腫與腎腫瘤的鑒別有重要作用，前者囊腫內(nèi)無血管，囊腫周圍血管少且整齊，常呈弓形移位;而腎癌血管豐富，粗大，排列紊亂。腎動脈造影目前一般作為腎腫瘤動脈栓塞前的一種輔助性診斷措施，一旦確診腎癌，造影同時即行腎癌動脈栓塞。動脈栓塞后可使瘤體縮小，術(shù)中減少出血及癌栓擴散，亦可降低手術(shù)難度。

　　6.實驗室檢查：腎癌患者在大量肉眼血尿發(fā)作之后，一般尿中或多或少存在鏡下紅細胞，部分病人尿中細胞學(xué)檢查可找到癌細胞，但陽性率較低。近年發(fā)展起來的腫瘤標(biāo)記物檢查，是一項新的檢查方法，但缺乏特異性的腎癌標(biāo)記物，血、尿中的癌胚抗原、血中親血色蛋白、尿中聚胺物等水平在腎癌患者中可有提高。

　　7.其它：膀胱鏡檢查在血尿發(fā)作時可窺清血尿從何側(cè)而來，腹膜后充氣造影對了解腎癌與周圍組織粘連情況也有幫助，可選擇應(yīng)用。

　　(四)治療

　　1.手術(shù)治療：腎癌一經(jīng)確診，應(yīng)盡早行腎切除。手術(shù)入路的選擇目前一般以經(jīng)腹者為多，進腹手術(shù)術(shù)野暴露較好，可避免或減少對其它鄰近器官的損傷，必要時尚可行胸腹聯(lián)合切口。手術(shù)時盡快阻斷腎蒂血管，避免腫瘤細胞擴散。腎切除同時，尚應(yīng)切除腎周脂肪、筋膜組織及淋巴結(jié)。術(shù)野再用蒸餾水浸泡五分鐘，以消滅殘留逸散的癌細胞。對已有肺部轉(zhuǎn)移、病人一般情況尚可、重要器官能耐受手術(shù)者，爭取切除原發(fā)腎癌，對緩解病情有一定好處。

　　2.放療：放射對腎癌的治療作用尚無定論，目前放療對腎癌病人主要用于：①患者年齡輕、病史短、腫瘤增長快、毒性癥狀明顯者行術(shù)前放療可縮小腫瘤體積;②癌腫已擴展到鄰近器官或腫瘤切除不徹底的病例，術(shù)后放療可減少局部復(fù)發(fā);③晚期腎癌，不能手術(shù)切除，放療可減輕疼痛、血尿及腫瘤毒性癥狀。

　　3.化療：化療對腎細胞癌的效果較差，聯(lián)合化療可提高療效，近年來進行的體外化療敏感試驗，篩選化療藥物可能有一定益處。

　　4.激素治療：黃體酮、睪丸酮對轉(zhuǎn)移性腎癌能起到緩解病情的作用。

　　5.免疫治療：卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、免疫RNA、干擾素、白介素等對預(yù)防復(fù)發(fā)或緩解病情發(fā)展有一定用處。

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