2014外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的治療

　　(一)全身治療　主要為全身支持療法及藥物療法。支持療法包括增進營養(yǎng)、新鮮空氣，適當(dāng)陽光和患者的精神安慰等。藥物治療主要為適當(dāng)聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物，如硫酸鏈霉素、異煙肼和對氨基柳酸鈉等，以同時應(yīng)用兩種為好，可增加藥效，并可減少細菌的耐藥性。其中鏈霉素抗結(jié)核效果較其它二種為好，但應(yīng)注意其對第8顱神經(jīng)的毒效，如耳鳴、暈眩、走路不穩(wěn)、平衡失調(diào)等，如發(fā)生耳聾，常不能恢復(fù)，故一有癥狀應(yīng)立即改藥。注意細菌對鏈霉素的耐藥性，故不宜使用過久或劑量過大。一般每日一克，肌肉注射，分二次給：小兒15～25毫克/公斤/日，分二次給。成人一般一次療程可用30～40克。如需較長時間使用，可用間隙法，每周2～3克，即間日注射1克或3日注射1克。一般宜在病變較活動時或手術(shù)前后使用。異煙肼量一般為100毫克一日三次，小兒按10～20毫克/公斤 /日，分三次給。一般反應(yīng)較小，可有興奮，頭痛，異常感覺等，甚至四肢麻木，可用維生素B6防治。對氨基柳酸鈉(PAS)，用量為3～4克，一日三次，小兒0.2～0.3克/公斤/日，分三次服，副作用有惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、蛋白尿等停藥后即好。

　　(二)局部治療　應(yīng)用牽引(主要在髖、膝關(guān)節(jié))與固定，預(yù)防與矯正患肢畸形，保持關(guān)節(jié)在功能位，約需4～6月，如病變主要在滑膜部分，骨質(zhì)受累較少，應(yīng)注意爭取保留關(guān)節(jié)的活動功能;用牽引法，保持其關(guān)節(jié)面分開，以防止其粘連，甚至完全愈合。

　　(三)手術(shù)治療

　　在全身支持療法和抗結(jié)核藥物的控制下，及時、徹底地進行手術(shù)治療，可以縮短療程，預(yù)防或矯正畸形，減少殘廢和復(fù)發(fā)。應(yīng)很好掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機。一般患病早期多用非手術(shù)法治療。在兒童如處理不當(dāng)，往往發(fā)展較快，而適當(dāng)?shù)闹委煟鐕栏窨刂曝撝鼗顒?，抗結(jié)核治療，支持療法等，往往能取得較好效果。要注意手術(shù)對患兒的負擔(dān)大，四肢關(guān)節(jié)手術(shù)要注意影響骨骺的生長。

　　1.病灶清除術(shù)　此手術(shù)是直接進入病灶，完全或近乎完全將病變?nèi)コ蓛?。實踐證明，此手術(shù)可達到縮短療程，提高治愈率的目的。

　　(1)病灶清除術(shù)的適應(yīng)癥：①病灶內(nèi)有較大或較多死骨，不易自行吸收;②病灶內(nèi)或其周圍有較大膿腫;③有經(jīng)久不愈的竇道;④單純滑膜結(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療無效;⑤單純骨結(jié)核，有向關(guān)節(jié)內(nèi)突破可能時;⑥脊椎結(jié)核合并有脊髓壓迫癥狀時。

　　(2)手術(shù)時機應(yīng)視患者全身和局部情況而定。①患者必需有耐受手術(shù)的能力，無心、肝、腎、肺重要器官功能嚴重損害;②局部無急性混合感染;③經(jīng)過一定時間的抗癆藥物準(zhǔn)備，最好是在經(jīng)過2～4周抗癆藥物治療，全身癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，血沉下降時進行手術(shù)。

　　(3)病灶清除術(shù)要點 單純性滑膜結(jié)核，經(jīng)手術(shù)去除病變的滑膜，術(shù)后牽引和固定一段時間，多能獲得治愈并保全一定的關(guān)節(jié)功能。如病灶僅局限在骨內(nèi)，可只作病灶清除，去除死骨、結(jié)核肉芽組織、膿汁等。在全關(guān)節(jié)結(jié)核，切除病變的滑膜，軟骨及骨組織，消除死骨，結(jié)核性肉芽組織、膿汁等，有合并感染的還需要切除竇道及鄰近疤痕組織。

　　2.關(guān)節(jié)融合術(shù)晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核因關(guān)節(jié)嚴重廣泛破壞已不能恢復(fù)活動功能，用手術(shù)方法清除病灶后固定于功能位，有內(nèi)固定作用，病變得到治愈，關(guān)節(jié)不痛。

　　髖、膝、肩、踝等關(guān)節(jié)結(jié)核，如無合并感染，常在病灶清除后同時糾正畸形，融合關(guān)節(jié)于功能位，脊椎結(jié)核病灶清除后，于二期作后路融合手術(shù)。但如脊椎結(jié)核骨質(zhì)破壞較少，無明顯死骨，膿腫及竇道者宜在藥物治療下只作脊椎融合術(shù)。在肘關(guān)節(jié)，為要保持關(guān)節(jié)的活動度，只作病灶清除，關(guān)節(jié)切除即可。

　　如有合并感染(如有竇道)，不應(yīng)在清除病灶的同時作關(guān)節(jié)融合術(shù)，以防化膿感染的擴散，應(yīng)在傷愈一段時間后，再考慮融合術(shù)。

　　3.寒性膿腫的處理為了防止自行突破引起合并感染及壓迫器官，可采用反復(fù)抽吸法，即在局部浸潤麻醉下，用較粗針頭在較高位置穿入，經(jīng)過一段正常組織，再穿入膿腔盡量抽吸膿汁，注入1克鏈霉素，封蓋傷口，防止因穿刺而引起的竇道形成。

　　較大寒性膿腫形成，需手術(shù)治療，切開膿腫，吸盡膿汁，沿膿腔探至骨關(guān)節(jié)病灶，清除死骨、肉芽組織、膿腫壁等。注入青、鏈霉素后縫合傷口，繼續(xù)按所在的骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療。

　　4.糾正畸形如關(guān)節(jié)結(jié)核愈后骨性強硬，有嚴重畸形，應(yīng)考慮截骨術(shù)糾正畸形。

　　5.截肢如患部骨關(guān)節(jié)廣泛病變，合并感染，致患部完全失去功能時，經(jīng)慎重考慮后施行。例如足部跟骨、距骨、舟骨等廣泛結(jié)核破壞合并感染，足部嚴重畸形，使足完全失去功能，可考慮小腿截肢，配帶假肢。在上肢極少考慮截肢。

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