2014年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導：絨毛膜癌

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　　絨毛膜癌為高度惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤，繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩后(比率：2：1：1)。早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至全身器官(肺、肝、腦等)，轉(zhuǎn)移部位組織壞死出血引起嚴重癥狀。對化學抗癌藥物治療敏感。

　　1.病理

　　原發(fā)灶位于子宮，侵入肌壁絨癌呈暗紅色結(jié)節(jié)狀，切面大量壞死出血，癌組織軟脆極易出血。鏡檢：為滋養(yǎng)細胞惡性增生破壞周圍組織引起壞死出血，無絨毛結(jié)構(gòu)。

　　2.臨床表現(xiàn)及診斷

　　(1)流產(chǎn)、分娩或葡萄胎排空術(shù)后陰道不規(guī)則出血。

　　(2)腹痛(子宮肌壁受累或癌組織穿破子宮內(nèi)出血)。

　　(3)檢查子宮長大不規(guī)則或有盆腔腫塊。

　　(4)轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)的癥狀及體征：肺轉(zhuǎn)移(咳血、胸痛)，陰道轉(zhuǎn)移(流血及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)破損)，腦轉(zhuǎn)移(出現(xiàn)腦血管栓塞，顱內(nèi)高壓，腦疝等相應(yīng)癥狀)。

　　(5)HCG測定：葡萄胎清宮術(shù)后12周，流產(chǎn)后、自然流產(chǎn)后1月，HCG值持續(xù)升高。X線胸片、B超、CT等檢查可協(xié)助確定轉(zhuǎn)移部位。

　　3.分期

　　我國滋養(yǎng)細胞腫瘤的分期

　　4.治療

　　治療原則以化療為主，手術(shù)為輔，尤其是侵蝕性葡萄胎，化療幾乎完全替代了手術(shù)，但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。

　　(1)化療：所用藥物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)、更生毒素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)等。用藥方案選擇：低度危險通常用單藥治療(5-FU，MTX);中度、高度危險宜用聯(lián)合化療(5-FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX);耐藥病例則用EMA-CO方案。停藥指征：化療需持續(xù)到癥狀體征消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次在正常范圍內(nèi)，再鞏固2個療程，隨訪年無復發(fā)者為治愈。

　　(2)手術(shù)：病變在子宮，化療無效者可切除子宮，手術(shù)范圍主張行子宮全切及卵巢動靜脈高位結(jié)扎術(shù)。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能;必須切除子宮時，視情況決定保留卵巢與否。

　　5.預后及隨訪

　　絨癌死亡率已由過去無化學治療年代的90%左右降低為20%～30%，其中多數(shù)死于腦轉(zhuǎn)移。隨訪同侵蝕性葡萄胎。

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