2014年內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：腎結(jié)核的檢查

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　　(一)體格檢查

　　長期慢性的尿頻、尿急、尿痛及血尿，或者是一般抗炎治療經(jīng)久不愈的膀胱炎，均應(yīng)考慮腎結(jié)核病變的存在。尤其是男性青壯年出現(xiàn)尿路感染，尿液培養(yǎng)又無一般細(xì)菌生長，則更應(yīng)進(jìn)行泌尿系結(jié)核檢查。在體格檢查時應(yīng)注意全身的結(jié)核病灶，尤其是男性生殖道檢查前列腺、輸精管、附睪有無結(jié)節(jié)。在泌尿系方面應(yīng)檢查腎區(qū)有無腫塊，肋脊角有無叩痛。

　　(二)化驗(yàn)檢查

　　1.尿液常規(guī)檢查

　　尿液經(jīng)常呈酸性反應(yīng)，含少量蛋白，大多數(shù)病人顯微鏡下可見到有少量或中等量的紅細(xì)胞和白細(xì)胞。但是在發(fā)生混合性尿路感染時則尿液可呈堿性反應(yīng)，鏡下可見大量的白細(xì)胞或膿細(xì)胞。

　　2.尿普通細(xì)菌培養(yǎng)

　　腎結(jié)核是泌尿系的特異性感染。尿普通細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)為陰性。但有相當(dāng)部分的腎結(jié)核病人存在泌尿系的混合性感染，尿液普通細(xì)菌培養(yǎng)可陽性，據(jù)報告腎結(jié)核伴有混合性尿路感染者可達(dá)1/3～1/2。

　　3.尿液結(jié)核桿菌檢查

　　(1)24小時尿液抗酸桿菌檢查　結(jié)核桿菌是抗酸桿菌中的一種。24小時尿液濃縮作直接涂片抗酸染色后作抗酸桿菌檢查，方法簡單，結(jié)果迅速，陽性率可達(dá)50%～70%，但包皮垢桿菌、草分支桿菌也是經(jīng)常在尿液中存在的抗酸桿菌，因此尿液中的抗酸桿菌并不等于結(jié)核桿菌。但是反復(fù)多次的這種檢查，均能找到同樣的抗酸桿菌，并且結(jié)合臨床病史與特征的參考，對腎結(jié)核的診斷有一定的參考意義。

　　(2)尿結(jié)核菌培養(yǎng)　尿結(jié)核菌培養(yǎng)對腎結(jié)核的診斷有決定作用。尿液培養(yǎng)結(jié)核菌陽性，即可肯定腎結(jié)核的診斷。但培養(yǎng)時間較長，需1～2個月才能得到結(jié)果，其陽性率可高達(dá)90%。

　　(3)尿結(jié)核菌動物接種　尿結(jié)核菌動物接種的結(jié)果診斷腎結(jié)核的價值極高，可作為腎結(jié)核診斷的依據(jù)，其陽性率高達(dá)90%以上。但費(fèi)時較長，需2個月才能得結(jié)果。

　　(4)尿TB-DNA-PCR 特異性、敏感性高，可檢出1-10個細(xì)菌，但假陽性率高，陰性意義較大。

　　4.尿液結(jié)核IgG抗體測定

　　國內(nèi)報道以聚合OT為抗原，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定尿液中結(jié)核IgG抗體，腎結(jié)核病人尿液中具有結(jié)核IgG抗體，陽性率可達(dá)89.1%，但陽性只提示既往有結(jié)核感染，特異性差。

　　5.結(jié)核菌素試驗(yàn)(OT試驗(yàn))

　　結(jié)核菌素試驗(yàn)是檢查人體有無受到結(jié)核桿菌感染的一種檢查方法，最常應(yīng)用于肺結(jié)核病，但對全身其他器官的結(jié)核病變亦同樣有參考價值。結(jié)核菌素的純蛋白衍生物(PPD)由舊結(jié)核菌素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，為純化結(jié)核菌素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)，前臂局部紅腫硬結(jié)平均直徑≥5mm為陽性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性反應(yīng)僅表示曾有結(jié)核感染，并不一定現(xiàn)在患病。若呈陽強(qiáng)性(紅腫硬結(jié)>20mm或有局部水皰或壞死)，常表現(xiàn)為活動性結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性者尚應(yīng)考慮以下情況：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，嚴(yán)重營養(yǎng)不良和嚴(yán)重結(jié)核病，淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)疾病等。

　　6.血沉檢查

　　腎結(jié)核是慢性長期的病變，是一種消耗性疾病，因此血沉檢查可以增快。但血沉檢查對腎結(jié)核疾病并無特異性，然而對膀胱炎患者伴血沉增塊常能提示有腎結(jié)核之可能，故可作為參考檢查。

　　7.腎功能檢查

　　(1)尿素氮、肌酐、尿酸測定　一側(cè)腎臟結(jié)核腎功能檢查并無影響，若一側(cè)嚴(yán)重腎結(jié)核，并累及對側(cè)腎臟或引起腎積水而造成功能影響者則上述腎功能檢查可顯示增高。腎功能檢查雖然不是對腎結(jié)核的直接診斷指標(biāo)，但對腎結(jié)核病人作出處理有非常重要的參考價值，故必須常規(guī)進(jìn)行。

　　(2)放射性核素腎圖檢查　腎結(jié)核導(dǎo)致對側(cè)腎積水時，則腎圖可顯示積水、梗阻曲線。此項(xiàng)檢查雖無特異性診斷價值，但方法簡單，對病人并無痛苦，故在臨床亦列為常規(guī)檢查方法。

　　8.膀胱鏡檢查

　　膀胱鏡檢查是腎結(jié)核的重要診斷手段，可以直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核變化而確立診斷。

　　9.X線檢查

　　X線檢查是腎結(jié)核的主要診斷方法。X線表現(xiàn)出典型的結(jié)核圖像即可確立腎結(jié)核的診斷。常規(guī)進(jìn)行的X線檢查有以下幾種：

　　(1)尿路平片　平片可見腎外形增大或呈分葉狀。4.5%～31%可顯示腎結(jié)核的片狀、云絮狀或斑塊狀鈣化灶。其分布不規(guī)則、不定型，常限于一側(cè)腎臟。若鈣化遍及結(jié)核腎的全部，甚至輸尿管時，即形成所謂的“自截腎”。

　　(2)靜脈腎盂造影　靜脈腎盂造影又稱排泄性或下行性尿路造影。為應(yīng)用造影劑經(jīng)靜脈注入后，由腎臟分泌排泄，當(dāng)造影劑充盈腎盞、腎盂時攝取X線片。常用的造影劑為泛影葡胺(Urografin)、泛影鈉(Hypaque)、碘吡啦啥(Diodrast)等。目前已發(fā)展而應(yīng)用非離子型造影劑，如 Iopamiro，Omipaque，Ulfravist等，可以大大減低碘劑的毒性和減少碘劑的副反應(yīng)。由于造影劑是從腎臟分泌后顯示尿路系統(tǒng)，因此這種造影方法除可以明確腎臟病變外，還可以了解腎臟功能。

　　(3)大劑量靜脈腎盂造影　如病人的總腎功能較差，一般的靜脈腎盂造影不能很好顯示腎臟情況，則可加大造影劑的用量進(jìn)行大劑量靜脈腎盂造影?？赡苁乖瓉盹@示不清的病變部位顯影清晰。

　　(4)逆行腎盂造影　通過膀胱鏡檢查插入輸尿管導(dǎo)管到腎盂后，從導(dǎo)管內(nèi)逆行注入造影劑至腎盂中攝取X線片，稱為逆行腎盂造影。一般用12.5%碘造影劑;若對碘有過敏則可用12.5%～25%的溴化鈉。由于注入的造影劑可根據(jù)需要調(diào)整注入的濃度和數(shù)量，使腎內(nèi)病灶顯示更為清楚，故可提高診斷率，對靜脈腎盂造影不能進(jìn)行或顯影不滿意時適于進(jìn)行，但不能像靜脈腎盂造影那樣可了解腎功能的變化。

　　(5)腎盂穿刺順行造影　對不能進(jìn)行靜脈或逆行腎盂造影，難以明確的病變，又不能肯定病變性質(zhì)，則可進(jìn)行直接腎盂穿刺后注入造影劑，同樣可顯示腎臟結(jié)核或其他病變的典型X線表現(xiàn)，起到?jīng)Q定診斷的作用。在腎盂穿刺后還可將穿刺后的腎臟內(nèi)容物進(jìn)行各種的化驗(yàn)檢查和結(jié)核菌檢查。目前由于超聲檢查技術(shù)的提高，可以對腎盂穿刺予以引導(dǎo)，就更為安全準(zhǔn)確。

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