2014年外科主治醫(yī)師考點例題解析（6-2）

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　　第二節(jié) 術(shù)后處理

　　1.中小手術(shù)：當日測P、R、BP， Q4h

　　2.大手術(shù)或可能內(nèi)出血、氣管壓迫：嚴密觀察，測生命體征Q30-60分鐘

　　3.呼吸道護理，傷口出血，休克征象，及時處理

　　一、臥位和術(shù)后活動

　　1.臥位

　　(1)全麻未清醒，平臥、頭偏向一側(cè);

　　(2)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，平臥或頭低位12小時;

　　(3)硬膜外麻醉及局麻病人，可根據(jù)需要安置臥位。

　?、兕^顱手術(shù)后，如無昏迷，可取15°～30°頭高腳低 斜坡位;

　?、陬i胸手術(shù)后多采取高坡臥位;

　　③腹部手術(shù)后多取低半坐位;

　　④脊柱或臀部手術(shù)后，可采取俯臥或仰臥位。

　?、菪菘瞬∪?，應取平臥位或下肢(床腳)抬高20°，頭部和軀干同時抬高5°左右的體位。

　　12.行頸、胸手術(shù)后，病人應采取的體位是(　)

　　A.平臥位

　　B.側(cè)臥位

　　C.高坡臥位

　　D.低半坐位

　　E.15°～30°頭高腳低斜坡臥位

　　答案：C

　　2.活動和起床

　　(1)原則上應早期活動(休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱者和特殊固定、制動要求的病人除外)。

　　(2)早期活動的優(yōu)點：增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥;改善全身血循環(huán)、促進切口愈合;減少因下肢靜脈淤血而發(fā)生血栓形成;有利于腸道和膀胱功能的恢復、減少腹脹及尿潴留的發(fā)生;有利于調(diào)整病人的心理狀態(tài)。

　　(3)一般在手術(shù)后即可開始活動，鼓勵病人做深呼吸運動、手指、手腕及足趾、踝關(guān)節(jié)伸屈活動、下肢肌肉的活動等，手術(shù)后第2～3天開始可試行離床活動，逐漸增加活動范圍及時間。

　　二、飲食和輸液

　　1.非腹部手術(shù)：小手術(shù)術(shù)后即可進食;大手術(shù)需待2～4天方可進食。局麻手術(shù)者，隨病人要求給予飲食;蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉者，術(shù)后3～6小時可以進食;全身麻醉者，待麻醉清醒、惡心反應消失后即可進食。

　　2.腹部手術(shù)：尤其胃腸道手術(shù)，術(shù)后24～48小時禁食;第3～4天腸道功能恢復、肛門排氣后，開始進少量流質(zhì)飲食并逐漸增加到全量流質(zhì)飲食;第 5～6天開始進半流飲食;一般在第7～9天可以恢復普通飲食。禁食(水)期間，應經(jīng)靜脈輸液。開始進食初期，按外科營養(yǎng)的要求經(jīng)靜脈給以適當補充。

　　三、創(chuàng)口和引流

　　1.手術(shù)病人的切口種類分為：

　　(1)清潔切口，用“Ⅰ”表示，如甲狀腺大部切除術(shù);

　　(2)可能污染切口，用“Ⅱ”表示，如胃大部切除術(shù);

　　(3)污染切口，用“Ⅲ”表示，如闌尾穿孔切口。

　　2.切口的愈合分為3級：甲級愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口;乙級愈合用“乙”表示，指愈合處有炎性反應，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿;丙級愈合“丙”表示，指切口化膿，需作切開引流的切口。

　　A.切口分類及愈合記錄為“I/甲”

　　B.切口分類及愈合記錄為“Ⅲ/丙”

　　C.切口分類及愈合記錄為“Ⅱ/甲”

　　D.切口分類及愈合記錄為“Ⅱ/乙”

　　E.切口分類及愈合記錄為“Ⅲ/甲”

　　14.腹股溝疝修補術(shù)，切口愈合良好　　 答案：A

　　15.右脛腓骨開放骨折，清創(chuàng)內(nèi)固定后切口愈合良好　　 答案：C

　　16.腰椎結(jié)核伴椎旁冷膿腫病灶清除術(shù)，切口愈合良好　　 答案：E

　　3.切口縫線拆除

　　(1)頭、面、頸部在術(shù)后4～5天拆線;

　　(2)下腹及會陰部6～7天;胸部、上腹部、背部和臀部7～9天;

　　(3)四肢部10～12天(近關(guān)節(jié)部位可延長一些時間);

　　(4)減張縫線14天拆除(尤其二次縫合者)。

　　有時采取間隔拆線，青少年可縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良者，可延長拆線時間。

　　4.引流的拔除

　　乳膠片引流，一般在術(shù)后1～2天拔除;煙卷引流，大都要在術(shù)后4～7天才能拔除;胃腸減壓管，一般在腸道功能恢復、肛門排氣后，即可拔除。

　　[真題]17.手術(shù)后，胃腸減壓管拔除的指征是

　　A.術(shù)后3天

　　B.腹痛消失

　　C.已經(jīng)肛門排氣

　　D.可聞及腸鳴音

　　E.腹脹消失

　　答案：C

　　[真題]18.手術(shù)后乳膠片引流拔除時間一般在術(shù)后

　　A.1～2天

　　B.3天

　　C.4天

　　D.5天

　　E.5天以后

　　答案：A

　　19.下列各種引流管，不正確的處理是(　)

　　A.要注意觀察各種引流管是否通暢

　　B.仔細記錄引流液的色澤和容量，

　　C.留置膽管內(nèi)的“T”形管可在術(shù)后1周拔除

　　D.胃腸功能恢復后可將胃腸減壓管除去

　　E.腹腔煙卷引流一般在術(shù)后24-72小時拔除

　　答案：C

　　20.男性，40歲，患十二指腸潰瘍，擇期經(jīng)上腹正中切口行胃大部切除術(shù)，并置切口內(nèi)乳膠片引流。

　　一般拔除引流片的時間為(　)

　　A.術(shù)后1-2天

　　B.術(shù)后3-4天

　　C.術(shù)后5-6天

　　D.術(shù)后7-8天

　　E.術(shù)后9-10天

　　答案：A

　　21.正常情況下，該患者拆線時間應為術(shù)后(　)

　　A.3―4天

　　B.5-6天

　　C.7-9天

　　D.10-12天

　　E.12天以上

　　答案：C

　　四、術(shù)后不適的處理

　　1.疼痛：

　　麻醉消失后，即有切口疼痛，24小時內(nèi)最劇烈，2～3天后疼痛明顯減輕。小手術(shù)后，口服止痛片或可待因片;大手術(shù)后1～2天內(nèi)，常需用度冷丁肌肉或皮下注射止痛(嬰兒禁用)，必要時，間隔4～6小時重復。(止痛與傷口愈合)

　　2.發(fā)熱――手術(shù)后最常見的癥狀

　　(1)術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)熱，常為代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應;

　　(2)術(shù)后3～6日的發(fā)熱，要警惕感染的可能，靜脈炎、尿路感染、切口感染和肺部感染是常見的原因。胃腸道手術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱常見于革蘭染色陰性桿菌感染。

　　(3)如果發(fā)熱持續(xù)不退或體溫恢復正常后又升高者，則要注意更嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生，如腹腔內(nèi)手術(shù)后的殘余膿腫等。

　　[真題]22.術(shù)后3～6天發(fā)熱的最常見原因是

　　A.代謝異常

　　B.低血壓

　　C.肺不張

　　D.輸血反應

　　E.感染

　　答案：E

　　A.疼痛

　　B.發(fā)熱

　　C.惡心、嘔吐

　　D.腹脹

　　E.呃逆

　　24.術(shù)后麻醉反應的是(　)

　　答案：C

　　25.術(shù)后3～6日發(fā)熱的常見原因是(　)

　　A.代謝異常

　　B.低血壓

　　C.肺不張

　　D.輸血反應

　　E.感染

　　答案：E

　　26.女性，52歲，脾切除、小腸切除吻合術(shù)后第5天，已排氣，頭痛、惡心、腹脹，隨后出現(xiàn)寒顫，四肢發(fā)紺，體溫39.6°，脈搏108次/分，血壓 135/85mmHg，近24小時尿量650ml，輕度腹脹，腹軟，全腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音3次/分,最有可能出現(xiàn)異常的是(　)

　　A.白細胞計數(shù)

　　B.尿常規(guī)檢查

　　C.立位腹部透視

　　D.腹部超聲檢查

　　E.血清鉀離子

　　答案：A

　　27.最可能的原因為(　)

　　A.小腸吻合口瘺

　　B.手術(shù)后創(chuàng)面出血

　　C.急性腎功能衰竭

　　D.革蘭染色陰性桿菌感染

　　E.高位腸梗阻

　　答案：D

　　3.惡心、嘔吐：常為麻醉反應所致，麻醉作用消失后即可停止。其他原因可有顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、低鉀、低鈉及尿毒癥等。腹部手術(shù)后反復嘔吐，有可能是急性胃擴張或腸梗阻。如一時原因不明，可以給阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等治療。

　　28.手術(shù)后早期惡心、嘔吐常見的原因是

　　A.顱內(nèi)壓增高

　　B.麻醉反應

　　C.術(shù)后腹脹

　　D.腸梗阻

　　E.低血鉀

　　答案：B

　　4.腹脹：胃腸道功能受抑制、腸腔內(nèi)積氣過多所致。胃腸道功能恢復后可自行緩解。術(shù)后數(shù)日仍有腹脹不排氣、無腸鳴音或減弱，可能是腸麻痹所致;如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進，甚或聞及氣過水聲，多是腸粘連或其他原因所致的機械性腸梗阻。處理：持續(xù)性胃腸減壓、肛管排氣、高滲鹽水灌腸等。有時需手術(shù)治療。如為非胃腸道手術(shù)者，可以給新斯的明肌肉注射。

　　5.呃逆：多是暫時性的，有時可為頑固性的，因神經(jīng)中樞或膈肌受刺激引起。處理：術(shù)后早期發(fā)生者，可壓迫眶上緣、短時間吸入二氧化碳、抽吸胃內(nèi)積氣及積液、給以安眠鎮(zhèn)靜藥物或解痙藥。如為上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆，應警惕膈下感染的可能。

　　6.尿潴留：較多見。麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣以及病人不習慣床上排尿所致。處理：安定病人情緒，協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿;下腹部熱敷、用止痛藥解除切口疼痛等，使病人自行排尿。必要時可行導尿術(shù)，如導出的尿液量500ml以上，應留導尿管1～2天，有利于膀胱功能的恢復。

　　[真題]29.男性，45歲，外傷致骨盆骨折、會陰部撕裂傷，術(shù)后尿潴留，煩躁不安，最佳處理方法是

　　A.肌注安定10mg

　　B.下腹部熱敷

　　C.口服止痛藥

　　D.靜注氨甲酰膽堿

　　E.留置導尿管

　　答案：E

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