2014年臨床助理醫(yī)師藥理學(xué)考試復(fù)習(xí)講義（十三）

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　　第十三單元 鎮(zhèn)痛藥

　　嗎啡的藥理作用

　　嗎啡主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及平滑肌。

　　1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

　　(1)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

　　嗎啡具有強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用，能在不影響意識(shí)和感覺的情況下明顯消除痛覺反應(yīng)，此與麻醉藥有本質(zhì)區(qū)別。此外，嗎啡還有明顯鎮(zhèn)靜作用，能消除由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼和不安等情緒反應(yīng)，明顯提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受能力。但也可隨之出現(xiàn)精神上的欣快感。

　　(2)抑制呼吸

　　治療量的嗎啡即可抑制呼吸，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量降低;隨劑量增大，其呼吸抑制作用亦增強(qiáng)。嗎啡急性中毒時(shí)，呼吸可明顯受抑，頻率可減少至3～4次/分。嗎啡亦可降低呼吸中樞對(duì)血液中CO2的敏感性。此外，對(duì)橋腦內(nèi)的呼吸調(diào)整中樞也有抑制作用。

　　(3)鎮(zhèn)咳

　　抑制咳嗽中樞。

　　(4)其他

　　具縮瞳作用，中毒時(shí)出現(xiàn)針尖樣瞳孔。還可引起惡心、嘔吐。

　　2.消化道

　　興奮胃腸平滑肌，使其張力升高，蠕動(dòng)受抑制，胃排空延緩，使食糜推進(jìn)減慢，水分吸收增加。嗎啡也可使回盲瓣及肛門括約肌張力升高，腸內(nèi)容通過受阻。尚可抑制消化液分泌，影響消化功能。此外，由于嗎啡對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，可使患者的便意消失。上述結(jié)果導(dǎo)致便秘產(chǎn)生。治療量的嗎啡還可興奮膽道奧狄括約肌，使其痙攣而使膽內(nèi)壓升高，甚至導(dǎo)致膽絞痛。

　　3.心血管系統(tǒng)

　　擴(kuò)張阻力血管及容量血管，可引起體位性低血壓。此作用可能為藥物導(dǎo)致中樞交感張力降低所致，也可能與藥物促進(jìn)組胺釋放有關(guān)。此外，本品由于抑制呼吸，使體內(nèi)CO2蓄積，引起腦血管擴(kuò)張而顱內(nèi)壓升高。

　　4.其他

　　使膀胱括約肌張力升高，導(dǎo)致尿潞留。

　　嗎啡的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)

　　1.臨床應(yīng)用

　　(1)鎮(zhèn)痛

　　對(duì)各種原因引起疼痛均有效，由于易成癮，故除癌癥劇痛可長期應(yīng)用外，一般僅短期使用，治療其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛如嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷等。對(duì)心肌梗死劇痛，如果血壓正常，亦可使用本品;此時(shí)由于嗎啡的擴(kuò)血管、鎮(zhèn)痛及中樞抑制作用均對(duì)疾病的治療有利。

　　(2)心源性哮喘

　　該哮喘與支氣管哮喘不同，為左心衰竭突發(fā)的急性肺水腫所致的呼吸困難。此時(shí)靜注嗎啡，可使患者血管擴(kuò)張，心臟負(fù)荷減輕;同時(shí)可消除患者焦慮、恐俱情緒，此外，亦可降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，緩解患者的急促、淺表的呼吸。但禁用于休克、昏迷及嚴(yán)重肺功能不全患者。

　　(3)止瀉

　　可用于非細(xì)菌性急、慢性腹瀉，有細(xì)菌感染者，應(yīng)合用抗菌藥物。

　　2.不良反應(yīng)

　　(1)治療量時(shí)引起惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、直立性低血壓、膽絞痛、呼吸抑制和嗜睡等。

　　(2)連續(xù)應(yīng)用易產(chǎn)生耐受性及成癮，停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀，表現(xiàn)為興奮、失眠，流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、虛脫、意識(shí)喪失等，故應(yīng)嚴(yán)格控制嗎啡使用。與嗎啡成癮及戒斷癥狀有關(guān)的中樞部位為藍(lán)斑核，該核由去甲腎上腺素能神經(jīng)元組成，并具有豐富的阿片受體。目前認(rèn)為，戒斷癥狀的出現(xiàn)與藍(lán)斑核放電有關(guān)，嗎啡或腦啡肽均可抑制藍(lán)斑核放電。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，嗎啡耐受或成癮后，藍(lán)斑核放電也出現(xiàn)耐受，一旦停用嗎啡，則放電加速，出現(xiàn)戒斷癥狀，提示此癥狀出現(xiàn)與去甲腎上腺素能神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。

　　(3)急性中毒

　　過量可致急性中毒，主要表現(xiàn)昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔極度縮小。

　　嗎啡能通過胎盤或乳汁抑制胎兒或新生兒呼吸，也能對(duì)抗縮宮素對(duì)子宮的興奮作用而延長產(chǎn)程，故禁用于分娩止痛及哺乳婦女止痛。支氣管哮喘、肺心病患者，顱腦外傷及肝功能嚴(yán)重減退者亦禁用

　　哌替啶(4)

　　1.藥理作用

　　(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

　　哌替啶作用方式與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛作用弱于嗎啡，維持時(shí)間也較短。它也有一定的鎮(zhèn)靜作用及抑制呼吸作用，對(duì)延腦催吐化學(xué)感受區(qū)有興奮作用。

　　(2)平滑肌

　　能提高胃腸道平滑肌及括約肌張力，但較嗎啡為弱，且作用時(shí)間較短，故不引起便秘，也無止瀉作用。對(duì)膽道括約肌也有興奮作用，使膽內(nèi)壓增高，但作用弱于嗎啡。

　　(3)心血管系統(tǒng)

　　治療量亦可引起體位性低血壓，也可擴(kuò)張腦血管而使顱內(nèi)壓升高。

　　2.臨床應(yīng)用

　　(1)各種劇痛：可替代嗎啡用于各種劇痛及癌癥疼痛;亦可用于分娩止痛，但臨產(chǎn)前2～4小時(shí)內(nèi)不宜用，以防抑制新生兒呼吸;治療膽絞痛時(shí)，需合用阿托品。

　　(2)心源性哮喘。

　　(3)麻醉前給藥及人工冬眠。

　　3.不良反應(yīng)

　　治療量也可引起與嗎啡相似的反應(yīng)如眩暈、出汗、口干、惡心、嘔吐、心悸及體位性低血壓。長期應(yīng)用亦可成癮，大劑量抑制呼吸。

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