2018年中級主管護師資格考試易考點（8）

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2018年主管護師考試易考點：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

(一)病因

1.主要危險因素：血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病和糖耐量異常。

2.其他：肥胖、高熱量

其中血脂異常最重要的危險因素。

(二)臨床分型

1.無癥狀性心肌缺血

2.心絞痛：最常見

3.心肌梗死：最嚴重

4.缺血性心肌病

5.猝死

急性冠狀動脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死。

【心絞痛】

一、病因：心臟負荷增加，心肌耗氧量增加，冠脈血流量不能相應增加來滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧，心絞痛發(fā)作。

二、誘因：情緒激動、勞累、飽餐、受涼等

三、臨床表現(xiàn)

(1)疼痛性質(zhì)：常為壓迫、緊縮或發(fā)悶感，也可有燒灼感，但不是銳痛或刺痛，偶伴瀕死恐懼感。發(fā)作時，病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。

(2)部位：主要位于胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至咽、頸、背、下頜部等。

(3)持續(xù)時間和緩解方式：疼痛持續(xù)3～5分鐘，很少超過15分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油緩解。

四、臨床分型

1.穩(wěn)定型：指心絞痛發(fā)作常由于體力活動或其他增加心肌需氧量的因素誘發(fā)，在1～3個月內(nèi)發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度、緩解方式大致相同。

2.不穩(wěn)定型：目前臨床上將穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。如：初發(fā)型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛、自發(fā)型心絞痛、梗死后心絞痛、變異型心絞痛。

變異型心絞痛特點：

(1)發(fā)病機制--冠脈痙攣。

(2)狀態(tài)：靜息發(fā)生，持續(xù)時間長;

(3)心電圖：ST段抬高;

(4)硝酸甘油：效果差;

(5)用鈣離子拮抗劑：硝苯地平。

五、輔助檢查：心電圖檢查為首選。

六、護理措施

1.活動與休息 心絞痛發(fā)作時立即停止活動，臥床休息。

2.飲食護理 應進食低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素易消化飲食，戒煙酒及辛辣食物，避免進食過快過飽，防止便秘。

3.評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，嚴密觀察血壓、心電變化和有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。警惕心肌梗死的發(fā)生。矚病人疼痛發(fā)作或加重時立即告訴護士和醫(yī)師。

4.用藥護理

①發(fā)作時給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含服，若服藥后3～5分鐘仍不緩解，可再服1次;

②對于心絞痛發(fā)作頻繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵醫(yī)囑靜滴硝酸甘油;

③煩躁不安，疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑肌注嗎啡5～10mg;

④監(jiān)測血壓及心率的變化，注意滴速的調(diào)節(jié)，并囑病人及家屬切不可擅自調(diào)節(jié)滴速而引起低血壓。⑤部分病人用藥后可出現(xiàn)面部潮紅、頭脹痛、頭昏、心動過速，應告訴病人是由于藥物擴張血管所致，以解除其顧慮，第1次用藥，囑病人平臥一段時間;

⑥青光眼、低血壓病人忌用。

【急性心肌梗死】

一、臨床表現(xiàn)

1.疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。多發(fā)生于清晨安靜時，誘因多不明顯，疼痛程度較重，常呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可長達數(shù)小時或數(shù)天，口服硝酸甘油不緩解。

2.心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2天內(nèi)，尤以24小時內(nèi)最多見。以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。短陣室性心動過速常為心室顫動的先兆。心室顫動是心肌梗死病人24小時內(nèi)死亡的主要原因。下壁梗死易發(fā)生房室傳導阻滯。

其他：低血壓和休克、心力衰竭(心肌收縮力減弱和不協(xié)調(diào))。

二、并發(fā)癥

(1)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：最常見。

(2)心室壁瘤：主要見于左心室。

(3)栓塞

(4)心臟破裂：少見，常在起病一周內(nèi)出現(xiàn)。

(5)心肌梗死后綜合征：于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能是機體對壞死物質(zhì)的過敏反應。

三、輔助檢查

1.心肌酶：測定意義：診斷心梗。

區(qū)別心絞痛，此酶代表心肌壞死的產(chǎn)物。

2.首選：心電圖

心梗三大特征及演變

1)心肌缺血：-- T波改變(倒置)

2)心肌損傷：--ST段弓背上抬

3)心肌壞死：--病理性Q波

梗死部位累及的導聯(lián)

四、治療

對ST段抬高的急性心肌梗死，應遵循盡快恢復心肌的血液再灌注，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和其他嚴重并發(fā)癥的原則。住院后爭取在30分鐘內(nèi)進行藥物溶栓或在90分鐘內(nèi)開始介入治療，以挽救瀕死的心肌、防止梗死面積的進一步擴大，盡可能縮小心肌缺血范圍，使病人安全過渡急性期，防止猝死。

1.應用阿司匹林：無禁忌情況下即刻給予腸溶性阿司匹林150～300mg嚼服。

2.解除疼痛：哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5～10mg皮下注射。

3.再灌注心?。簯谄鸩?小時最多12小時內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通，使心肌得到再灌注。

4.消除心律失常：①發(fā)生室性期前收縮或持續(xù)陣發(fā)性室性心動過速，首選利多卡因;②發(fā)生心室顫動或持續(xù)多形室性心動過速時，應盡快采用非同步直流電除顫或電復律;③室上性快速心律失常常用維拉帕米、胺碘酮等藥物控制;④緩慢性心律失常時可用阿托品0.5～1mg靜脈注射;⑤發(fā)生二度或三度房室傳導阻滯，應盡早使用人工心臟起搏器經(jīng)靜脈右心室心內(nèi)膜臨時起搏治療。

5.治療心力衰竭：主要是治療急性左心衰竭，急性心肌梗死發(fā)生后24小時內(nèi)應盡量避免使用洋地黃制劑;右心室梗死的病人應慎用利尿劑。

五、護理措施

1.休息及飲食 疼痛時應絕對臥床休息，減少心肌氧耗量。

2.止痛治療的護理 遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯靜滴，煩躁不安者可肌注地西泮。

3.溶栓治療的護理：溶栓后可根據(jù)下列指標間接判斷溶栓是否成功：①胸痛2小時內(nèi)基本消失;②心電圖的ST段于2小時內(nèi)回降>50%;③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常;④血清CK-MB酶峰前出現(xiàn)(14小時以內(nèi))，或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷冠脈是否再通。

4.活動安排

急性期12小時絕對臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時內(nèi)應鼓勵患者在床上行肢體活動，若無低血壓，第3天

可在病房內(nèi)走動，梗死后第4～5天，逐步增加活動直至每天3次步行100～150m。運動以不引起任何不適為度，心率增加10～20次/分為正常反應。若運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失常，或心電圖ST段缺血型下降>0.1mV或上升>0.2mV，則應退回到前一運動水平，若仍不能糾正，應停止活動。

5.便秘的護理：指導病人采取通便措施：如進食清淡易消化含纖維素豐富的食物;每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲;適當腹部按摩(按順時針方向)以促進腸蠕動;遵醫(yī)囑給予通便藥物等。囑病人勿用力排便，病情允許時，盡量使用床邊座便器，必要時含服硝酸甘油，使用開塞露。

【例】典型的心絞痛與心肌梗死病人胸痛癥狀鑒別最重要的是

A.疼痛的位置

B.持續(xù)時間可長達數(shù)小時或數(shù)天，口服硝酸甘油不緩解。

C.疼痛的性質(zhì)

D.疼痛的放射部位

E.疼痛時伴隨的癥狀

【正確答案】B