2018年中級主管護師資格考試易考點（11）

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2018年主管護師考試易考點：肝硬化

一、病因 引起肝硬化的病因很多，我國以病毒性肝炎(乙型)最為常見，國外則以酒精中毒居多。

二、臨床表現(xiàn)

(一)代償期

早期以乏力、食欲減退較為突出，肝臟輕度腫大，質(zhì)偏硬，肝功能正常或輕度異常。

(二)失代償期：癥狀顯著，主要為：

1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)：

(1)全身及消化道癥狀

(2)出血、貧血：肝臟合成凝血因子減少。

(3)內(nèi)分泌失調(diào)：肝臟對雌激素的滅活功能減退，部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域;還可有肝掌、蜘蛛痣。

另外：肝功能減退時，肝臟對醛固酮及抗利尿激素滅活作用減弱，導致繼發(fā)醛固酮及抗利尿激素增多，致鈉水潴留、水腫，促進和加重腹水的形成。腎上腺皮質(zhì)功能減退，表現(xiàn)為面部和其他暴露部位皮膚色素沉著。

2.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)

門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)是脾大、側(cè)支循環(huán)建立與開放、腹水。

(1)脾大、脾功能亢進：晚期脾大常出現(xiàn)白細胞、紅細胞、血小板計數(shù)的減少，稱為脾功能亢進。

(2)側(cè)支循環(huán)建立與開放：食管和胃底靜脈曲張。

(3)腹水：是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期病人75%以上有腹水，也是病人就醫(yī)的主要原因。

①門靜脈壓力增高;

②血清白蛋白降低;

③肝淋巴液生成過多

④抗利尿激素及繼發(fā)醛固酮增多而引起水鈉重吸收增多;

⑤有效循環(huán)血容量不足致腎血流量減少，腎小球濾過率降低，排尿減少。

(三)并發(fā)癥

1.上消化道出血：為本病最常見的并發(fā)癥。原因為食管下端或胃底靜脈曲張破裂或并發(fā)急性胃黏膜糜爛、消化性潰瘍。出血量大可并發(fā)出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。

2.感染 自發(fā)性腹膜炎等細菌感染。

3.肝性腦病 是晚期肝硬化的最嚴重并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。

4.原發(fā)性肝癌：病人如短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或腹水呈血性等，應(yīng)考慮并發(fā)原發(fā)性肝癌。

5.肝腎綜合征 又稱功能性腎衰竭，表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質(zhì)性損害。

6.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：常見的電解質(zhì)紊亂有：①低鈉血癥;②低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒。

7.肝肺綜合癥 為嚴重的肝病、肺血管擴張、低氧血癥三聯(lián)征。

8.門靜脈血栓形成 近年發(fā)現(xiàn)發(fā)生率并不低。

三、輔助檢查

1.腹水檢查 為漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、癌變時腹水的性質(zhì)也發(fā)生相應(yīng)改變。

2.食管X線鋇餐檢查 可見食管下段或胃底靜脈曲張呈蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損。

3.纖維內(nèi)鏡檢查 可直接看到靜脈曲張的部位和程度。

4.肝穿刺活組織檢查 有假小葉形成，可確診為肝硬化。

四、治療原則

(一)一般治療

1.休息 代償期病人適當減少活動，可參加輕體力工作;失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主。

2.飲食 給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低鹽易消化食物。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。

3.支持治療 失代償期病人食欲減退、惡心、厭油膩，宜靜脈輸入高滲性葡萄糖液補充熱量，同時可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，病情嚴重者可用復(fù)方氨基酸、白蛋白、新鮮血漿和鮮血。

(二)腹水治療

1.限制水、鈉的攝入 腹水病人必須限鹽，進水量每天限制在1000ml左右。

2.利尿劑 常用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯(安體舒通)或氨苯蝶啶和呋塞米(速尿)。利尿速度不宜過快、劑量不宜過大，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜，以免誘發(fā)肝性腦病等。

3.放腹水加補充白蛋白 放腹水加輸注白蛋白用于治療難治性腹水，每次放腹水5000ml左右。

4.腹水濃縮回輸 多用于難治性腹水的治療。

(三)肝移植手術(shù)

是肝硬化晚期尤其是并發(fā)肝腎綜合征的最佳治療，可提高病人的存活率。

五、護理措施

1.飲食護理：為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，血氨偏高者限制或禁食蛋白質(zhì);飲水量每天在1000ml。進餐時要細嚼慢咽，避免進食刺激性強、粗纖維多和較硬的食物，以防損傷曲張的食管胃底靜脈導致出血。有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食。

2.腹水的護理：大量腹水病人取半臥位，以減輕呼吸困難。少量腹水病人取平臥位，以增加肝、腎血流量。注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3.皮膚護理：皮膚瘙癢時勿搔抓，可涂抹止癢劑，以免皮膚破損和繼發(fā)感染。

【例】肝硬化最常見的并發(fā)癥是

A.上消化道出血

B.肝性腦病

C.感染

D.肝腎綜合征

E.肝肺綜合征

【正確答案】A