2020中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷學基礎(chǔ)復習重點及練習題：病歷與診斷方法

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病歷書寫的格式和內(nèi)容

門診病歷

1)門診病歷首頁要逐項填寫，要注明科別，如有錯誤或遺漏應(yīng)予更正及補充。

2)每次診療均寫明年、月、日。必要時注明時刻。

3)初診病歷的書寫要注意以下事項：

①病歷重點為主訴、現(xiàn)病史，而對既往史、家族史等僅扼要記錄與此次發(fā)病有關(guān)的內(nèi)容。

②系統(tǒng)體格檢查(一般狀況、心、肺、肝、脾、四肢、神經(jīng)反射等)，逐項簡要記載，對病人的陽性體征及有關(guān)的陰性體征，應(yīng)重點記載。對?？魄闆r，應(yīng)詳細記載。

③輔助檢查

④結(jié)合病史、體檢、輔助檢查，提出初步診斷。

⑤處理包括所有藥品(品名、劑量、用法及所給總量)，特殊治療，生活注意點，休息方式及期限，預約診療日期及隨訪要求等。

4)復診病歷重點記錄上次就診后病情變化、藥物療效與反應(yīng)及送檢結(jié)果。復查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽性體征及有無新的變化。診斷無改變者不再填寫。最后為復診后的處理。

5)每次記錄醫(yī)師均需簽署全名。

住院病歷

書寫完整的住院病歷應(yīng)在24小時內(nèi)完成。

1.主要內(nèi)容：

1)一般情況，如姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、住址(工作單位)、出生地、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度。

2)病史，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史。

3)體格檢查

4)實驗室及其他檢查

5)摘要

6)初步診斷

7)記錄者簽名

2.入院記錄 內(nèi)容同住院病歷，但重點要突出，更簡要。

3.病程記錄

4.會診記錄

5.轉(zhuǎn)科記錄

6.出院記錄

7.死亡記錄

本單元課后練習題參見下一頁

1、必須于入院當日完成的病歷記錄內(nèi)容是(　)

【正確答案】 C

A、會診記錄

B、轉(zhuǎn)科記錄

C、首次病程記錄

D、特殊檢查結(jié)果及其分析

E、各級醫(yī)師對診斷及治療的意見

2、書寫“體格檢查”部分的內(nèi)容時，首先應(yīng)當書寫的是(　)

【正確答案】 C

A、一般情況

B、皮膚、黏膜

C、生命體征

D、淋巴結(jié)

E、頭部及其器官

3、如因舊病復發(fā)而再次住院，以下在記錄中可以從略的是(　)

【正確答案】 A

A、既往史、個人史

B、主訴

C、入院前的詳細病情

D、現(xiàn)病史

E、診斷與治療經(jīng)過

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