兒科主治醫(yī)師診療規(guī)范2019年版（兒童及青少年橫紋肌肉瘤）

一、概述

橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)是兒童期最常見的軟組織腫瘤，占兒童腫瘤的6.5%左右。其臨床表現(xiàn)多樣，異質(zhì)性強(qiáng)，預(yù)后與腫瘤原發(fā)部位、大小、壓迫及侵犯周圍組織、器官程度以及病理類型有關(guān)。

原發(fā)部位以頭頸部及泌尿生殖系統(tǒng)最常見，其次為四肢、軀干等其余部位。RMS對化療、放療敏感，但單一治療效果差，需要腫瘤內(nèi)、外科、放療等多學(xué)科聯(lián)合的綜合治療。

兒童橫紋肌肉瘤研究(美國)協(xié)作組(IntergroupRMSStudyGroup，IRSG)和兒童軟組織肉瘤研究(歐洲)協(xié)作組(EuropeanPediatricsofttissue sarcomasstudygroup，EpSSG)等較大兒童腫瘤研究組經(jīng)過20余年的臨床研究，并根據(jù)病理亞型、術(shù)后病理分期和TNM分期，將RMS分為低危、中危和高危3組，進(jìn)行分層和綜合治療，不斷優(yōu)化治療方案，進(jìn)一步改善預(yù)后，使得RMS療效逐年提高。

二、適用范圍

病理診斷明確為RMS，未經(jīng)治療的、<18歲的所有患兒，無嚴(yán)重臟器功能不全，符合兒童腫瘤診治的倫理要求并簽署知情同意書。

三、診斷

(一)臨床表現(xiàn)

RMS可發(fā)生于全身任何部位，臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的原發(fā)部位。RMS最好發(fā)的部位為頭頸部(占40%)，泌尿生殖道(占25%)，以及四肢(占20%)。頭頸部的RMS可分為三個區(qū)域，分別為腦膜旁，眼眶及非眼眶、非腦膜旁區(qū)域。

RMS診斷時約25%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位，約占40%～45%;其次是骨髓轉(zhuǎn)移，約占20%～30%，骨轉(zhuǎn)移占10%。(注：腦膜旁區(qū)域是指原發(fā)部位在中耳-乳突、鼻腔、鼻竇、鼻咽、顳下窩、翼腭、咽旁區(qū)等區(qū)域，以及其他距離顱骨1.5厘米以內(nèi)病灶。)

頭頸部：腦膜旁區(qū)RMS占頭頸部RMS的50%，早期不易發(fā)現(xiàn)，而且很難完全切除。可表現(xiàn)為鼻腔或者外耳道出現(xiàn)膿血性分泌物，耳道或鼻腔阻塞，或者吞咽困難。癥狀可能會被誤認(rèn)為是上呼吸道慢性炎癥。

出現(xiàn)顱神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，提示顱底或中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，需要立即行影像學(xué)檢查。腦脊液中腫瘤細(xì)胞陽性可能早于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯。眼眶RMS占頭頸部RMS的25%，預(yù)后相對良好，此部位的腫瘤早期容易出現(xiàn)癥狀，如眼球突出、伴眼球固定、一側(cè)眼瞼增厚、眶周出血或斜視等。其他的頭頸部RMS可位于頸部軟組織、顱頂腱膜、口腔、唾液腺、喉、咽部、腮腺及面頰等部位。

泌尿生殖道：最常見于膀胱和前列腺，約占30%50%。膀胱腫瘤傾向于向腔內(nèi)生長，多在膀胱三角區(qū)內(nèi)或附近，偏向于局限，以血尿、尿路梗阻并尿中偶有黏液血性成分為主要表現(xiàn)。前列腺腫瘤常出現(xiàn)巨大骨盆內(nèi)腫物，常早期轉(zhuǎn)移至肺部。腫瘤也可發(fā)生于睪丸旁或女性生殖道。

四肢和軀干：肢體局部腫脹是肉瘤的特征，可也出現(xiàn)紅腫及觸痛表現(xiàn)。腫瘤相對較大，根據(jù)相應(yīng)的原發(fā)部位，也可累及臨近胸腰段脊柱，但局部淋巴結(jié)蔓延少見。胸腔內(nèi)和腹膜后骨盆區(qū)域：胸腔內(nèi)和腹膜后骨盆區(qū)域位置深，診斷前可能腫瘤已經(jīng)很大，常包繞大血管，不能完全切除。

其他部位：會陰-肛周區(qū)域，可類似膿腫或息肉;膽道腫瘤少見，可有梗阻性黃疸表現(xiàn)，常有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、腹膜后轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移。

(二)病理分型

橫紋肌肉瘤是由不同分化階段的橫紋肌母細(xì)胞組成惡性腫瘤，屬于小圓藍(lán)細(xì)胞腫瘤，腫瘤由小細(xì)胞組成，有大的、圓的深染的細(xì)胞核，鏡下可見骨骼肌排列。免疫組化顯示存在desmin、myogenin、myoglobin、actin、vimentin等骨骼肌標(biāo)記。WHO將RMS分為以下三種基本病理類型。

1.胚胎型(ERMS)：包括葡萄狀(botryoidcell)和梭形細(xì)胞型(spindlecell)。細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)研究提示，部分胚胎型存在11號染色體雜合缺失。

2.腺泡型(ARMS)：部分ARMS中存在染色體易位t(2;13)(q35;q14)或t(1;13)(q36;q14)。這兩種易位分別形成了相應(yīng)的融合基因PAX3-FKHR和PAX7-FKHR。其中，PAX3-FKHR融合蛋白與預(yù)后不良相關(guān)。

3.多形型或間變型(pleomorphicoranaplasticRMS)：兒童罕見，病理亞型為間變者預(yù)后不佳。

(三)輔助檢查

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血檢查

(1)血常規(guī)檢查：患兒可表現(xiàn)為貧血;有骨髓浸潤者可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少。

(2)尿常規(guī)檢查：泌尿生殖道腫瘤可有血尿表現(xiàn)。

(3)血生化檢查：肝腎功能、LDH、電解質(zhì)是必查項(xiàng)目。腫瘤負(fù)荷大的患者可出現(xiàn)血尿酸及乳酸脫氫酶增高。

(4)凝血功能：包括PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體、FDP。有骨髓浸潤、高腫瘤負(fù)荷、巨大瘤灶合并腫瘤破裂出血者可出現(xiàn)FIB下降，D-二聚體升高等。

2.影像學(xué)檢查

(1)X線平片檢查：原發(fā)部位的X線檢查可以發(fā)現(xiàn)腫瘤鈣化、骨侵犯等?？梢暂o助診斷腫瘤肺部轉(zhuǎn)移。

(2)CT掃描：腫瘤原發(fā)部位通常行增強(qiáng)CT掃描來輔助診斷瘤灶大小及局部軟組織、骨骼侵犯情況，以及用來評估治療反應(yīng)。胸部CT及腹部CT平掃可用來判定有無肺部及肝臟的轉(zhuǎn)移。

(3)磁共振掃描：可確定原發(fā)瘤灶以及對周圍鄰近組織器官的侵犯情況，尤其適用于眶周、腦膜旁及脊柱旁區(qū)域的腫瘤。

(4)骨掃描：用于評估骨骼轉(zhuǎn)移的情況。

(5)PET/CT檢查：有條件的單位可考慮行全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像，有助于全面評估瘤灶及轉(zhuǎn)移部位。

(6)B超檢查：可用于原發(fā)瘤灶及轉(zhuǎn)移瘤灶的評估及治療反應(yīng)的監(jiān)測。

(7)心臟彩色超聲：用于化療前心臟功能的評估。

3.有創(chuàng)操作檢查

(1)活檢：通常手術(shù)活檢可獲取足夠的標(biāo)本用于組織病理及分子生物學(xué)檢查。若初診時不能行根治性手術(shù)切除，可先予輔助化療，待腫瘤縮小后擇期手術(shù)治療。條件允許的情況下可行穿刺活檢。

(2)骨髓穿刺或活檢：用于評估有無骨髓浸潤。

(3)腦脊液檢查：病變位于腦膜旁區(qū)者，建議行腦脊液檢查，包括鏡下找瘤細(xì)胞，有條件的單位可行流式細(xì)胞術(shù)檢查。

4.其他檢查

(1)聽力檢查：用于治療前聽力的評估，以及鉑類藥物聽力毒性的監(jiān)測。

(2)UGTIAI基因多態(tài)性的檢測：UGTIAI是伊立替康的主要代謝酶，有條件的單位應(yīng)行UGTIAI基因多態(tài)性檢測。UGTIAI*6基因的突變型可降低UGTIAI活性，增加腸道黏膜損傷，出現(xiàn)腹瀉風(fēng)險;UGTIAI*28基因多態(tài)性是預(yù)測化療后發(fā)生嚴(yán)重粒細(xì)胞減少和腹瀉風(fēng)險的分子標(biāo)記。

(3)熒光原位雜交檢查(FISH)：對于腺泡型RMS，這項(xiàng)檢查用來檢測是否有t(1:13)或t(2:13)易位，即是否存在PAX7-FKHR和PAX3-FKHR融合基因。

(四)鑒別診斷

1.尤文肉瘤：通常表現(xiàn)為軟組織包塊，特別是發(fā)生于頭頸部、四肢的RMS需注意與尤文肉瘤鑒別，組織病理檢查及FISH檢查有助于鑒別診斷。

2.神經(jīng)母細(xì)胞瘤：發(fā)生于腹盆腔、頸部的RMS需注意與神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別，可結(jié)合腫瘤標(biāo)記物神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、尿3-甲氧基4-羥基苦杏仁酸/香草扁桃酸(HVA/VMA)輔助診斷。

3.白血病：有骨髓侵犯的RMS需注意與白血病相鑒別，骨髓腫瘤細(xì)胞免疫分型、骨髓活檢病理檢查有助于診斷。

4.淋巴瘤：特別是腺泡型橫紋肌肉瘤有時可誤診為淋巴瘤，需要病理會診明確診斷。

5.其他軟組織肉瘤：如纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤、骨肉瘤、滑膜肉瘤等，需要通過病理診斷鑒別。

四、臨床分期及危險度分組

(一)臨床分期

兒科腫瘤研究國際協(xié)會，根據(jù)治療前基于影像學(xué)制定的臨床分期系統(tǒng)(TNM-UICC，表1)，以及橫紋肌肉瘤研究美國協(xié)作組(IRS)的術(shù)后-病理臨床分組系統(tǒng)(表2)，兩種分期方法相結(jié)合。

(二)危險度分組

依據(jù)病理亞型、術(shù)后病理分期和TNM分期，將危險度分為低危組、中危組、高危組(表3)，以便分層治療。

五、療效評估

(一)瘤灶評估標(biāo)準(zhǔn)

1.完全緩解(CR)：所有病灶完全消失大于4周，骨髓轉(zhuǎn)移者細(xì)胞涂片檢查陰性。

2.部分緩解(PR)：原發(fā)腫瘤縮小≥64%，轉(zhuǎn)移瘤灶縮小≥30%，沒有新的病灶。

3.疾病進(jìn)展(PD)：原發(fā)腫瘤較初診時增大≥40%，轉(zhuǎn)移瘤灶≥20%，或出現(xiàn)新病灶。

4.疾病穩(wěn)定(SD)：腫瘤體積介于PD和PR之間。

(二)總體療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.CR：原發(fā)瘤灶和轉(zhuǎn)移瘤灶均CR，無新發(fā)病灶。

2.PR：原發(fā)瘤灶CR，轉(zhuǎn)移瘤灶PR/SD，無新發(fā)病灶;或原發(fā)瘤灶PR，轉(zhuǎn)移瘤CR/PR/SD，無新發(fā)病灶。

3.SD：原發(fā)瘤灶SD，轉(zhuǎn)移瘤CR/PR/SD，無新發(fā)病灶。

4.PD：原發(fā)瘤灶、轉(zhuǎn)移瘤灶任何處進(jìn)展PD。顱骨1.5厘米以內(nèi)病灶。

(三)治療中評估

1.手術(shù)前檢查。全身檢查，包括肺CT、頭顱MRI、原發(fā)瘤灶B超和局部增強(qiáng)CT或MRI。

2.化療每間隔2療程。評估原發(fā)瘤灶及轉(zhuǎn)移瘤灶大小，即復(fù)查局部B超，選擇性增強(qiáng)MRI。

3.復(fù)發(fā)評估。復(fù)發(fā)是指腫瘤完全消失1個月后，再次出現(xiàn)局部或轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶。此腫瘤易原位復(fù)發(fā)，如果復(fù)查中發(fā)現(xiàn)原位或病初轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)，或者出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀、體征，則需進(jìn)一步再考慮肺CT、頭顱MRI等容易轉(zhuǎn)移部位的檢查。

4.治療中首次評價為CR、PR和PD的患兒，間隔6～8周再評價以確認(rèn)。

5.治療結(jié)束前評估。原發(fā)瘤灶B超、增強(qiáng)磁共振或CT、胸部CT、頭顱MRI，必要時行骨掃描。治療中首次評價為CR、PR和PD的患兒，間隔6～8周再評價以確認(rèn)。治療結(jié)束后針對總體的治療效果再次評價和確認(rèn)。

六、治療

RMS治療原則和細(xì)則重點(diǎn)參照《美國兒童橫紋肌肉瘤研究協(xié)作組(IRSG)治療方案》和《中國兒童及青少年橫紋肌肉瘤診療建議CCCG-RMS-2016和解讀》【中華兒科雜志2017第55卷第10期】。提供的以下治療方案各醫(yī)院根據(jù)各自情況選擇應(yīng)用，部分病人可結(jié)合所在醫(yī)院實(shí)際情況適當(dāng)改良。

(一)手術(shù)

最好能做完整的腫瘤切除或僅有鏡下殘留。如果不能完全切除或者病變累及眼眶、陰道、膀胱或膽道，為了保存器官及其功能，可先用化療或加放療，使腫瘤縮小，再進(jìn)行手術(shù)。

如第一次手術(shù)僅做腫瘤部分切除，可經(jīng)化療和(或)放療3～6個月(4～8個療程)后再手術(shù)。為了達(dá)到完整切除腫瘤的原發(fā)病灶，可以進(jìn)行二次手術(shù)，切除原遺留下的陽性邊緣或原僅做活檢部位。

(二)放療

1.放療指征：RMS胚胎型IRS-Ⅰ期不做放療，Ⅱ～Ⅳ期則須放療。腺泡型易有局部復(fù)發(fā)，故Ⅰ期也做放療。

2.放療劑量：常規(guī)分割放療與超分割放療無區(qū)別。為減少晚期損傷，放療需采用多分次照射，單次劑量不超過180cGy。建議采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。RMS原發(fā)和轉(zhuǎn)移瘤灶的推薦放療劑量(表4)。

3.放療時機(jī)：手術(shù)已經(jīng)完全切除瘤灶者，可于術(shù)后1周內(nèi)放療;伴顱底侵犯的患兒，有明顯壓迫癥狀，需要緊急放療者，可于化療前先放療。腫瘤較大無法手術(shù)者，建議放療時間在原發(fā)瘤灶化療第13周，轉(zhuǎn)移瘤灶可延遲到化療第25周。在有條件的情況下，可以考慮采用質(zhì)子放療，能更高的保護(hù)靶區(qū)周圍的正常組織和器官。

(三)化療

1.總細(xì)則

(1)根據(jù)影像學(xué)及其他檢查，估計(jì)腫瘤能基本完全切除者先手術(shù);完全切除困難者僅活檢，明確診斷后先化療再手術(shù)。如選擇手術(shù)，則化療在術(shù)后7d內(nèi)開始。第1次化療時注意病理會診結(jié)果，如果為腺泡型建議做融合基因PAX3-FKHR和PAX7-FKHR，需修正危險度分組。

(2)放療期間避免應(yīng)用放線菌素D(ACTD)和阿霉素(ADR)，化療劑量減為半量。

(3)各期均有必要化療。根據(jù)危險度分組，采用不同強(qiáng)度的化療。

(4)劑量及化療前要求：長春新堿最大量2.0mg，放線菌素D最大量2.5mg。在完全緩解后4～6個療程可考慮停藥，總療程數(shù)>12個時考慮個體化調(diào)整方案?；?2周瘤灶評估處于PD(腫瘤增大或出現(xiàn)新病灶)則出組。

年齡<12個月化療劑量減半或體重≤12kg按體重計(jì)算，劑量=體表面積劑量/30×體重(kg)。每療程間隔21d。每療程化療前中性粒細(xì)胞(ANC)>0.75×10⁹/L，血小板(PLT)>100×10⁹/L?；熃Y(jié)束24～48h，開始注射粒細(xì)胞刺激因子(G-CSF)或粒-巨噬細(xì)胞刺激因子(GM-CSF)。骨髓抑制期>28天者下一療程減量25%。

(5)化療藥物毒副反應(yīng)的判定標(biāo)準(zhǔn)：以NCI不良反應(yīng)的分級標(biāo)準(zhǔn)(CTCAEversion5.0，表5)為依據(jù)?；熐昂缶氉⒁鈾z測心、肝、腎功能和聽力。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)需小于正常值2倍，總膽紅素小于正常值1.5倍。腎功能不全時按肌酐清除率(Ccr)降低比例相應(yīng)減量。

(6)常規(guī)口服復(fù)方新諾明25mg/(kg·d),2次/d，最大量0.48g/次，2次/天，服3d/周，化療開始直到化療結(jié)束后3個月。

2.各危險度分組方案

(1)低危組方案：

VAC方案(V：長春新堿+A：放線菌素D+C：環(huán)磷酰胺);VA方案(V：長春新堿+A：放線菌素D);長春新堿：1.5mg/m²,靜脈滴注,d1,d8,d15;放線菌素D：0.045mg/(kg·次)+生理鹽水5min,d1;環(huán)磷酰胺：1.2g/m²,1h,靜脈滴注，d1。2-巰基乙基磺酸鈉(Mesna)360mg/(m²·次)+生理鹽水20～30min，于環(huán)磷酰胺0、3、6、9h,靜脈推注，d1。

注：年齡小于12個月，放線菌素D劑量減半或≤12kg按體重計(jì)算，劑量=體表面積劑量/30×體重(kg)?；?療程后全面評估，如果完全緩解，4療程后可考慮停藥，總療程不超過10次。

(2)中危組方案：

VAC方案：同低危組，≤12kg按體重計(jì)算，劑量=體表面積劑量/30×體重(kg)。VI方案(V：長春新堿+I：伊立替康)長春新堿同低危組，伊立替康：50mg/m²，d1～d5，VCR后靜脈滴注90min;單次最大量≤100mg/d，伊立替康有嚴(yán)重粒細(xì)胞減少和腹瀉等不良反應(yīng)，有條件者在化療前條件者可做UGT1A1基因檢測。

注：VAC和VI方案可交替進(jìn)行。全部化療在完全緩解后4～6個療程可考慮停藥，總療程數(shù)最多為13個療程(42周)，超過12個療程時考慮個體化調(diào)整方案?；?2周瘤灶評估處于PD(腫瘤增大或出現(xiàn)新病灶)則出組，可考慮造血干細(xì)胞移植。

(3)高危組方案：

VAC、VI方案：同中危組，≤12kg按體重計(jì)算，劑量=體表面積劑量/30×體重(kg)。VDC(V：長春新堿+D：阿霉素+C：環(huán)磷酰胺)/IE(I：異環(huán)磷酰胺+E:依托泊苷)方案。長春新堿：同低危組;阿霉素：30mg/m²，d1～d2;環(huán)磷酰胺：1.2g/㎡，1h，d1;異環(huán)磷酰胺1.8g/m²，d1～d5;依托泊苷：100mg/m²，d1～d5;2-巰基乙基磺酸鈉(Mesna)360mg/(㎡·次)+生理鹽水20～30min，環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺0、3、6、9h,d1。

注：以上化療方案建議術(shù)前以VAC和VI交替為主。術(shù)后以VDC和IE交替為主。放療期間建議應(yīng)用VI方案。全部化療在54周完成，總療程數(shù)超過12個療程時可考慮個體化調(diào)整方案?；?2周后評估處于PD(腫瘤增大或出現(xiàn)新病灶)則出組，可考慮干細(xì)胞移植。

七、治療相關(guān)毒副反應(yīng)監(jiān)測及輔助治療

(一)藥物近期毒性監(jiān)測及輔助治療

化療藥物近期毒性主要表現(xiàn)在血液、心、肺、肝、腎和腦等，聯(lián)合用藥時，應(yīng)注意加強(qiáng)對腫瘤細(xì)胞的殺傷力而不增加藥物的毒性作用。

在用藥過程中，除注意增強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素，防治水和電解質(zhì)紊亂，矯正貧血，控制和避免交叉感染外并根據(jù)化療藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)，如骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)等，加強(qiáng)支持和對癥治療。有的藥物還有特異性副作用，如長春新堿可引起腸麻痹和便秘，阿霉素可引起心臟損害，均須注意檢測和預(yù)防。

1.心臟毒性:主要指蒽環(huán)類藥物的心臟毒性，包括急性心肌損傷和慢性心功能損害。前者為短暫而可逆的心肌局部缺血，可表現(xiàn)為心慌、氣短、胸悶、心前區(qū)不適等;后者為不可逆的充血性心力衰竭，與藥物累積劑量相關(guān)。

一旦心功能檢測提示心臟射血分?jǐn)?shù)<55%或軸縮短分?jǐn)?shù)<28%，若能證明左心功能異常和細(xì)菌感染有關(guān)，可以繼續(xù)使用蒽環(huán)類抗生素，否則應(yīng)該暫停，直到射血分?jǐn)?shù)≥55%或軸縮短分?jǐn)?shù)≥28%。根據(jù)蒽環(huán)類藥物使用劑量或心肌損傷程度選擇右丙亞胺(Zinecard)、左旋肉堿、能量合劑等藥物。

2.轉(zhuǎn)氨酶升高：ALT/AST達(dá)正常高限10倍或以上時延緩化療，1周后仍有異常者可以在嚴(yán)密觀察下化療。長春新堿：長春新堿劑量不得超過2mg。常見的輕度毒性有下頜疼痛、便秘、深反射減弱。有時可以有發(fā)聲障礙。

出現(xiàn)盲腸炎者應(yīng)停藥。鑒于目前無長春地辛與長春新堿在治療療效的隨機(jī)對照報告，除以上情況外建議首選國際公認(rèn)藥物長春新堿。

3.預(yù)防卡氏肺囊蟲感染。建議長期服用復(fù)方磺胺甲噁唑片(SMZco)預(yù)防卡氏肺囊蟲感染，25mg/(kg·d)，分兩次，最大劑量每次0.5，Bid，每周3天。直化療結(jié)束后2～3個月。

4.血制品輸注。貧血：一般可以通過輸注紅細(xì)胞緩解血，血紅蛋白<60g/L必須輸注;血小板減少：血小板計(jì)數(shù)<20×10⁹/L時應(yīng)輸注血小板，伴有明顯出血癥狀或感染表現(xiàn)時輸注指征可適當(dāng)放寬。

5.粒細(xì)胞刺激因子:對預(yù)期會出現(xiàn)較長時間粒細(xì)胞缺乏者可以使用粒細(xì)胞集落刺激因子。以上化療藥物毒性分級標(biāo)準(zhǔn)詳見附表5。

(二)化療和放療的遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)及隨訪

大劑量化療藥物的應(yīng)用和放療是造成遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)發(fā)生的主要原因，例如顱腦放療、全身放療，治療年齡<3歲，幕上腫瘤放射劑量>24Gy等，這些均是感知神經(jīng)障礙的功能缺陷的高危因素，表現(xiàn)在執(zhí)行功能，持續(xù)注意力，記憶力，處理速率，視覺運(yùn)動整合，學(xué)習(xí)障礙，智商降低，行為改變等。

全身放療影響到眼睛，頸部，眼眶，可造成視力障礙，白內(nèi)障，淚管萎縮，干眼癥，視網(wǎng)膜病變和青光眼。放療、化療可造成肺纖維化，間質(zhì)型肺炎等慢性嚴(yán)重性肺病變等。因此，兒童處于生長發(fā)育期，可能出現(xiàn)化療藥物及放療對機(jī)體器官的損傷，造成生長發(fā)育障礙及遠(yuǎn)期的臟器功能不良，因此，治療腫瘤的同時，需關(guān)注兒童腫瘤的生存質(zhì)量。腫瘤患者治療結(jié)束，仍需長期隨訪。

八、治療結(jié)束后隨訪時間點(diǎn)

(一)第1年,間隔3個月體格檢查、血常規(guī)、血生化、胸X線片或胸部CT以及原發(fā)瘤灶的影像學(xué)檢查。

(二)第2～3年間隔4個月體格檢查、血常規(guī)、血生化、胸X線片以及原發(fā)瘤灶的影像學(xué)檢查。

(三)第4年間隔6個月體格檢查、血常規(guī)、血生化、胸X線片以及原發(fā)瘤灶的影像學(xué)檢查。

(四)第5～10年每年進(jìn)行體格檢查、血常規(guī)、生化和檢查。

(五)10年后盡可能每年復(fù)診或電話隨訪患兒結(jié)婚生育、第二腫瘤狀況等。

九、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

(一)適用對象

1.存在以下可疑橫紋肌肉瘤的初診患兒：頭頸、四肢、臀部、軀干等部位發(fā)現(xiàn)軟組織包塊，伴或不伴疼痛及壓迫癥狀;

2.病理確診的橫紋肌肉瘤。

(二)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

1、Ⅰ級轉(zhuǎn)診:癥狀及影像學(xué)懷疑橫紋肌肉瘤，如具有以下條件之一，則建議由縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

(1)醫(yī)院不具備進(jìn)行B超、MRI、CT等影像檢查條件者;

(2)初步檢查高度懷疑此類診斷，但醫(yī)院不具備進(jìn)行腫物穿刺、手術(shù)活檢條件者;

(3)醫(yī)院不具備病理診斷條件者;

(4)醫(yī)院無兒童腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)者。

2、Ⅱ級轉(zhuǎn)診：符合以下條件之一者建議轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤?？频氖』蛴袟l件的地市級醫(yī)院。

(1)經(jīng)就診醫(yī)院完成影像檢查、活檢等進(jìn)一步檢查仍無法明確診斷者(如當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院病理會診不一致或當(dāng)?shù)夭±砜茻o法確定診斷);

(2)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法完成腫瘤切除復(fù)雜手術(shù)者;

(3)出現(xiàn)腫瘤或治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)者;

3、如具有以下條件之一，則建議由省、市級醫(yī)院轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

(1)已在省市級醫(yī)院明確診斷、分期、分組，及制定出治療方案患者，但是，因無兒童患者化療或手術(shù)或放療條件，不能實(shí)施后續(xù)治療，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評估、隨訪。

(2)已在省市級醫(yī)院完成復(fù)雜腫瘤切除手術(shù)、放療、嚴(yán)重并發(fā)癥得到控制，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評估、隨訪。

(三)不納入轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

1.已明確診斷，且符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但已參加橫紋肌肉瘤相關(guān)臨床研究者;

2.患兒符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但已因腫瘤進(jìn)展、復(fù)發(fā)、腫瘤和/或治療相關(guān)并發(fā)癥等原因出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，長途轉(zhuǎn)運(yùn)存在生命危險者;

3.就診的醫(yī)院不具備影像檢查、病理診斷、手術(shù)、化療或放療等技術(shù)條件，但同級其它醫(yī)院可進(jìn)行者。

4.經(jīng)轉(zhuǎn)診雙方醫(yī)院評估，無法接受轉(zhuǎn)診患兒進(jìn)一步診療者。