2020鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試知識點：病歷書寫SOAP法

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2020鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試知識點：病歷書寫SOAP法

1、記錄主觀資料(S)。該部分為患者主動告知的主觀信息和病史，包括病因或受傷機制)、主訴、癥狀，疼痛描述和病史。

這部分主要記錄病史，以幫助確定和縮小潛在損傷的范圍。

詢問患者時，避免使用“是”或“否”為答案的問題或可能有特定指向的問題，如“你覺得很疼，是嗎?”。

2、記錄客觀資料(O)。這部分包含醫(yī)生所觀察到的可衡量的信息，包括肉眼觀察、軟組織和骨頭的觸診、腰圍、關節(jié)活動度(主動活動度、被動活動度和面對阻力時的活動度)、徒手肌力測試、神經評分、血液循環(huán)和特殊測試。

如果進行了特殊測試，包括骨頭和軟組織觸診、神經系統(tǒng)檢查和其它測試，應記錄在這個部分。

你應該可以在這個部分縮小損傷范圍，確定可能的疾病類型，推斷是肌肉損傷還是韌帶損傷。

3、記錄評估或分析(A)。將可能的診斷結果記錄在這一部分。如果還未得出結論，可以先給出一些可能的結果，包含一些需要進行排除的診斷。

這一部分還可能包括各種診斷測驗的結果，如X光片、血液檢查和是否轉介給其他老師。

不管是慢性、急性或復發(fā)的損傷，都要記錄下來。

4、寫下治療方案(P)。這一部分就是對患者采取的治療步驟，包括治療方法，如藥物治療、物理療法和手術，還可能包含長期治療方案和針對生活方式的建議，以及患者的短期和長期目標。醫(yī)生還可以列出希望通過治療達成的目標，如增加力量、增加關節(jié)活動度以及減少疼痛。

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