2021年內(nèi)科主治醫(yī)師考點(diǎn)：急性白血病的治療

急性白血病的治療：

據(jù)病人的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層，按照患方意愿、經(jīng)濟(jì)能力，選擇并設(shè)計(jì)最佳完整、系統(tǒng)的治療方案。考慮治療需要減少病人反復(fù)穿刺的痛苦，建議留置深靜脈導(dǎo)管。適合行異基因造血干細(xì)胞移植者應(yīng)抽血做HLA配型。

急性白血病的治療周期

急性白血病根據(jù)不同的類(lèi)型及患者的自身情況，采用不同的方案。

防治感染

白血病病人常伴有粒細(xì)胞減少或缺乏，特別在化療、放療后粒細(xì)胞缺乏將持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，此時(shí)病人宜住層流病房或消毒隔離病房。粒細(xì)胞集落刺激因子可縮短粒細(xì)胞缺乏期，可以在化療間期使用，老年、強(qiáng)化療或伴感染的急性粒細(xì)胞白血病。發(fā)熱應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并迅速進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。

成分輸血支持

嚴(yán)重貧血可吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb>80g/L，血小板計(jì)數(shù)過(guò)低會(huì)引起出血，需輸注單采血小板懸液。為預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病，輸血前應(yīng)將含細(xì)胞成分的血液輻照，以滅活其中的淋巴細(xì)胞。

防治高尿酸血癥腎病

由于白血病細(xì)胞大量破壞，特別在化療時(shí)更甚，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生高尿酸血癥腎病。因此應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水。最好24小時(shí)持續(xù)靜脈補(bǔ)液，使每小時(shí)尿量>150ml/m2并保持堿性尿。少數(shù)病人對(duì)別嘌醇會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚過(guò)敏，應(yīng)予注意。當(dāng)病人出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、腎功能不全時(shí)，應(yīng)按急性腎衰竭處理。

急癥治療

緊急處理高白細(xì)胞血癥：當(dāng)循環(huán)血液中白細(xì)胞數(shù)>100×10^9/L，病人可產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯癥，表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥、反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)不清、顱內(nèi)出血等。病理學(xué)顯示白血病血栓栓塞與出血并存，高白細(xì)胞不僅會(huì)增加病人早期死亡率，也增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。因此當(dāng)血中白細(xì)胞>100×10^9/L時(shí)，就應(yīng)緊急使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過(guò)高的白細(xì)胞，同時(shí)給予水化和化療，根據(jù)情況采用化療。

藥物治療

糖皮質(zhì)激素在急性白血病的任何階段都可以出現(xiàn)發(fā)熱，激素有很好的退熱作用，如地塞米松。

粒細(xì)胞集落刺激因子：具有刺激中性粒細(xì)胞前體分化、增殖和成熟中性粒細(xì)胞自骨髓釋放，并增強(qiáng)成熟中性粒細(xì)胞的功能。

別嘌醇：抑制尿酸合成，防止并發(fā)高尿酸血癥。

手術(shù)治療

造血干細(xì)胞移植是急性淋巴細(xì)胞白血病極為重要的強(qiáng)化治療手段，是高危病人治愈的主要方法，也是復(fù)發(fā)難治患者挽救性治療的重要選擇。根據(jù)干細(xì)胞的來(lái)源可分為異體移植和自體移植，按預(yù)處理方案的強(qiáng)度可分為清髓性和非清髓性移植。異體移植可誘導(dǎo)移植物抗白血病作用而降低復(fù)發(fā)，但移植并發(fā)癥多，移植相關(guān)死亡率高。自體移植的并發(fā)癥少，移植相關(guān)死亡率高低，復(fù)發(fā)率也高。

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