環(huán)球網(wǎng)校2021年安全評價師考試每日一練及答案：起重機(jī)倒塌事故

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【案情】

2001 年 7 月 17 日上午 8 時許，在滬東××造船 (集團(tuán))有限公司船塢工地，由上海電力××工程公司等單位承擔(dān)安裝的600t×170m 龍門起重機(jī)在吊裝主梁過程中發(fā)生重大傷亡事故，造成36 人死亡， 3 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失8000 多萬元。

(一)600t×170m 龍門起重機(jī)建設(shè)項目基本情況

(1)龍門起重機(jī)主要參數(shù)及主梁提升方法600t×170m 龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走機(jī)構(gòu)等組成。該機(jī)的主要尺寸為軌距170m，主梁底面至軌面的高度為77m，主梁高度為 10.5m 。主梁總長度 186m，含上、下小車后重約3050t。

正在建造的 600t×170m 龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)主梁分別利用由龍門起重機(jī)自身行走機(jī)構(gòu)、剛性腿、主梁17#分段的總成(高87m，重 900 多t，迎風(fēng)面積1300m2 ，由 4 根纜風(fēng)繩固定。以下簡稱剛性腿)與自制塔架作為2 個液壓提升裝置的承重支架，并采用同濟(jì)大學(xué)的計算機(jī)控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術(shù)進(jìn)行整體提升安裝。

(2)施工合同單位有關(guān)情況

2000 年 9 月，滬東××造船廠 (甲方)有限公司，隸屬于中國船舶工業(yè)集團(tuán)公司，以下簡稱滬東廠 )與作為承接方的上海××建筑工程公司(乙方)，以下簡稱電建公司、上海建設(shè)×××工程技術(shù)研究中心(丙方)，以下簡稱建設(shè)工程技術(shù)研究中心、上海××科技發(fā)展有限公司(丁方)簽訂600t×170m 龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝合同書。合同中規(guī)定，甲方負(fù)責(zé)提供設(shè)計圖紙及參數(shù)、現(xiàn)場地形資料、當(dāng)?shù)貧庀筚Y料。乙方負(fù)責(zé)吊裝、安全、技術(shù)、質(zhì)量等工作;配備和安裝起重吊裝所需的設(shè)備、工具(液壓提升設(shè)備除外);指揮、操作、實(shí)施起重機(jī)吊裝全過程中的起重、裝配、焊接等工作。丙方負(fù)責(zé)液壓提升設(shè)備的配備、布置;操作、實(shí)施液壓提升工作(注：液壓同步提升技術(shù)是丙方的專利)。丁方負(fù)責(zé)與甲方協(xié)調(diào)，為乙方、丙方的施工提供便利條件等。

2001 年 4 月，負(fù)責(zé)吊裝的電建公司通過一個叫陳××的包工頭與上海大力神××工程有限公司(以下簡稱大力神公司)以包清工的承包方式簽訂勞務(wù)合同。該合同雖然以大力神公司名義簽約，但實(shí)際上此項業(yè)務(wù)由陳××(非該公司雇員，也不具有法人資格)承包，陳招用了25 名現(xiàn)場操作工人參加吊裝工程。

(二)起重機(jī)吊裝過程及事故發(fā)生經(jīng)過

(1)起重機(jī)吊裝過程

2001 年 4 月 19 日，電建公司及大力神公司施工人員進(jìn)入滬東廠開始進(jìn)行龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程，至 6 月 16 日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。2001 年 7 月 12 日，建設(shè)工程技術(shù)研究中心進(jìn)行主梁預(yù)提升，通過60%～100% 負(fù)荷分步加載測試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

2001 年 7 月 13 日，建設(shè)工程技術(shù)研究中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升，至 7 月 16 日 19 時，主梁被提升至 47.6m 高度。因此時主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現(xiàn)場指揮張××考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長陳××留下書面工作安排，明確 17日早上放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為建設(shè)工程技術(shù) 8 點(diǎn)正式提升主梁做好準(zhǔn)備。

(2)事故發(fā)生經(jīng)過

2001 年 7 月 17 日早 7 時，施工人員按張××的布置，通過陸側(cè)(遠(yuǎn)離黃浦江一側(cè))和江側(cè)(靠近黃浦江一側(cè))卷揚(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志，并通過對講機(jī)指揮兩側(cè)卷揚(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)(據(jù)陳述，調(diào)整時，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動 20mm )。放纜時，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時，通過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過 10 余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松弛狀態(tài)，約 7 時 55 分，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

(3)人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成 36 人死亡， 2 人重傷， 1 人輕傷。死亡人員中，電建公司 4 人，建設(shè)工程技術(shù)研究中心 9 人(其中有副教授1 人，博士后 2 人，在職博士 1人)，滬東廠 23 人。

事故造成經(jīng)濟(jì)損失約 1 億元，其中直接經(jīng)濟(jì)損失 8000 多萬元。

【問題】

分析上述案例，回答以下問題：

1)該事故調(diào)查組成員包括哪些部門?

2)按傷害程度分這起事故屬何種事故類型?

3)按傷亡事故的性質(zhì)分類這起事故屬何種事故類型?

4)導(dǎo)致這起事故的直接原因?

5)導(dǎo)致這起事故的主要原因有哪些?

6)導(dǎo)致這起事故的重要原因有哪些?

7)導(dǎo)致這起傷亡事故損失擴(kuò)大的原因有哪些?

8)違反的有關(guān)法律條文?

9)根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議;

10)經(jīng)濟(jì)損失程度級別屬于哪級?

11)應(yīng)采取哪些措施預(yù)防同類事故的發(fā)生?

【參考答案】

1) 按照《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》這起重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務(wù)院有關(guān)主管部門會同同級勞動部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。

2) 重大死亡事故

3) 坍塌事故

4) 導(dǎo)致這起事故的直接原因：

①剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因

②在吊裝主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

5) 導(dǎo)致這起事故的主要原因：

施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因。

電建公司第三分公司施工現(xiàn)場指揮張××在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改書面作業(yè)指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。

6) 導(dǎo)致這起事故的重要原因：

吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因由電建公司第三分公司編制、電建公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全;對滬東廠600t 龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710mm 后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視;對主梁提升到 47.6m 時，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。

吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。

7) 導(dǎo)致這起傷亡事故擴(kuò)大的原因：

施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因。

①施工現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對現(xiàn)場進(jìn)行嚴(yán)格管理。由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現(xiàn)場施工各方采取相應(yīng)的安全措施;甲方也未明確將 7 月 17 日的作業(yè)具體情況告知乙方。導(dǎo)致滬東廠 23 名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

②安全措施不具體、不落實(shí)。 6 月 28 日由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會議，在制定有關(guān)安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既沒有對各單位在現(xiàn)場必要人員做出明確規(guī)定，也沒有關(guān)于現(xiàn)場人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對會上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實(shí)。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實(shí)。

8) 違反的有關(guān)法律條文規(guī)定《安全生產(chǎn)法》第二十條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

《安全生產(chǎn)法》第二十二條生產(chǎn)經(jīng)營單位采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護(hù)措施，并對從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

《安全生產(chǎn)法》第三十五條生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行爆破、吊裝等危險作業(yè)，應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。

《安全生產(chǎn)法》第三十六條生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

《安全生產(chǎn)法》第四十條兩個以上生產(chǎn)經(jīng)營單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營活動，可能危及對方生產(chǎn)安全的，應(yīng)當(dāng)簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。

《安全生產(chǎn)法》第四十一條生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人。生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所有多個承包單位、承租單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé);生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

9) 根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第 77 條，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門的有關(guān)工作人員的行政責(zé)任或刑事責(zé)任;根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第 81條、82 條及 83 條、，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究四方主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任;根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第 86條及 87 條，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，責(zé)令該工程限期改正;逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第 89 條，對合資單位進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

10) 屬特大損失事故

11) 防范措施

①工程施工必須堅持科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗(yàn)辦事和僥幸心理此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實(shí)施過程中都未對滬東廠600t 龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計特點(diǎn)給予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放松纜風(fēng)繩的“經(jīng)驗(yàn)”處理這次纜風(fēng)繩的干涉問題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的做法，現(xiàn)場有關(guān)人員均未提出異議，致使電建公司現(xiàn)場指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時糾正。此次事故的教訓(xùn)證明，安全規(guī)章制度是長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是用鮮血和生命換來的，在實(shí)際工作中，必須進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀(jì)律松弛、管理不嚴(yán)、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當(dāng)然、憑經(jīng)驗(yàn)、靠僥幸是安全生產(chǎn)的大敵。

今后在進(jìn)行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應(yīng)當(dāng)明確禁止其它與吊裝工程無關(guān)的交叉作業(yè)，無關(guān)人員不得進(jìn)入現(xiàn)場，以確保施工安全。

②必須落實(shí)建設(shè)項目各方的安全責(zé)任，強(qiáng)化建設(shè)工程中外來施工隊伍和勞動力的管理在工程合同的有關(guān)內(nèi)容中必須對業(yè)主及施工各方的安全責(zé)任做出明確的規(guī)定，并建立相應(yīng)的管理和制約機(jī)制，以保證其在實(shí)際中得到落實(shí)。同時，在社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，由于多種經(jīng)濟(jì)成分共同發(fā)展，出現(xiàn)利益主體多元化、勞動用工多樣化趨勢。特別是在建設(shè)工程中目前大量使用外來勞動力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓(xùn)教育，必須堅持嚴(yán)格的審批程序;必須堅持先培訓(xùn)后上崗的制度，對特種作業(yè)人員要嚴(yán)格培訓(xùn)考核、發(fā)證，做到持證上崗。

此外，中央管理企業(yè)在進(jìn)行重大施工之前，應(yīng)主動向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)備案，各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

③有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對高等院校所屬單位承接工程的資質(zhì)審核，在安全管理方面加強(qiáng)培訓(xùn);高等院校要對參加工程的單位加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)安全方面的培訓(xùn)和管理，要求其按照有關(guān)工程管理及安全生產(chǎn)的法規(guī)和規(guī)章制訂完善的安全規(guī)章制度，并實(shí)行嚴(yán)格管理，以確保施工安全。

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