2013年心理咨詢(xún)師備考：案例分析專(zhuān)項(xiàng)模擬（4）

　　一般情況：求助者，女，20歲，漢族，大學(xué)在校生，相貌出眾，因害怕異性的身體接觸前來(lái)咨詢(xún)。

　　求助者自述：我無(wú)法與男生交往，我害怕被男生擁抱，只要一提到要和我擁抱，我就全身發(fā)抖、心跳加快、全身肌肉緊張。我也曾經(jīng)暗下決心，不害怕，但是屢屢受挫。因而十分沮喪。曠日持久，便自卑自憐，甚至看到電視或別人提到“擁抱”二字都會(huì)膽戰(zhàn)心驚。去年考上某大學(xué)，先后結(jié)識(shí)三位男友都是因?yàn)榫芙^身體接觸而分手。我已經(jīng)到了結(jié)交男朋友的年齡，父母也經(jīng)常問(wèn)起，我現(xiàn)在感覺(jué)對(duì)愛(ài)“無(wú)能”，沒(méi)有過(guò)性生活經(jīng)歷。與異性相處時(shí)，通常感受到壓力。希望您能幫助我。

　　心理咨詢(xún)師觀察了解到的情況：求助者表現(xiàn)的有禮貌，表情羞愧。喜歡白色、粉紅色衣服。喜歡結(jié)交心地善良、不會(huì)使小心眼并且助人為樂(lè)的朋友。

　　求助者父母都是知識(shí)分子，獨(dú)生子女，她自幼懂事聽(tīng)話，不愛(ài)多講話，只有少數(shù)女同學(xué)可以談心。母親(3年前去世)對(duì)她很?chē)?yán)厲，也很愛(ài)她。高中以后，當(dāng)有陌生人在聊天的場(chǎng)所，感到很悶，幾乎不出聲，除非他們主動(dòng)問(wèn)她。和熟悉的人聊天，很健談。

　　心理咨詢(xún)師通過(guò)咨詢(xún)過(guò)程了解到，在求助者13歲的一個(gè)夏天，求助者在學(xué)校窗臺(tái)望景，當(dāng)時(shí)學(xué)校放假了，教室和校園里沒(méi)有人，班里有個(gè)男孩子過(guò)來(lái)和她聊天，突然摟住她亂摸，強(qiáng)行吻她，求助者為了逃脫就向他的喉結(jié)處狠狠的按下去，他頓時(shí)喘不過(guò)氣來(lái)就放開(kāi)了，上衣已經(jīng)被他解開(kāi)了。她嚇得渾身發(fā)抖，就奮力逃跑，當(dāng)時(shí)學(xué)校微機(jī)室房開(kāi)著，里面有學(xué)習(xí)的學(xué)生，跑到那里，他才走掉。后來(lái)那段時(shí)間無(wú)論是誰(shuí)，哪怕是爸爸拍她一下，她都嚇得直哆嗦。別人總說(shuō)她是個(gè)“膽小鬼”。16歲的一天觀看電視劇中男生強(qiáng)吻女生的場(chǎng)景，嚇的抖個(gè)不停。

　　經(jīng)心理咨詢(xún)師的幫助，求助者最終擺脫了對(duì)與異性身體接觸的恐懼。

　　請(qǐng)依據(jù)以上案例，回答以下問(wèn)題：

　　1.對(duì)該求助者的診斷及診斷依據(jù)是什么?(20分)

　　答：(1)對(duì)該求助者的診斷是心理異常、神經(jīng)癥、恐怖性神經(jīng)癥。

　　(2)診斷依據(jù)如下：

　?、俑鶕?jù)病與非病三原則，求助者的主客觀世界并不統(tǒng)一，表現(xiàn)為求助者對(duì)本不該引起恐怖情緒的事物的極度恐怖。因此，求助者屬于心理異常。

　?、谇笾邔?duì)自己的問(wèn)題有自知力，有主動(dòng)求醫(yī)的行為，無(wú)邏輯思維的混亂，無(wú)感知覺(jué)的異常，無(wú)幻覺(jué)、妄想等精神病的癥狀，因此，排除精神病。

　　③ 求助者的臨床癥狀以恐懼為主，對(duì)與異性身體接觸有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱(chēng);發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀;有反復(fù)或持續(xù)的回避行為;知道恐懼過(guò)分、不合理、或不必要，但無(wú)法控制;對(duì)恐懼情景和事物的回避是突出癥狀;內(nèi)容泛化，病程較長(zhǎng)，社會(huì)功能已受損，因此，求助者符合恐怖性神經(jīng)癥的診斷。

　　2.試分析造成求助者心理問(wèn)題的原因是什么?(15分)

　　答：求助者的心理問(wèn)題是由生物學(xué)因素、社會(huì)性因素和心理因素共同作用的結(jié)果。

　　(1)生物學(xué)因素

　　求助者為20歲的女性。

　　(2)社會(huì)性因素

　　①早年的創(chuàng)傷性事件：求助者13歲遭受的性騷擾對(duì)求助者幼小的心靈造成了極大的傷害;求助者16歲觀看電視劇中男生強(qiáng)吻女生的情景，喚起了求助者之前的痛苦記憶，使她的心靈又一次受到了傷害。

　?、诩彝ソ甜B(yǎng)方式：母親對(duì)求助者很?chē)?yán)厲。

　?、矍笾叩呐笥演^少，無(wú)法得到社會(huì)支持系統(tǒng)的有效幫助。

　　(3)心理因素

　　求助者的性格比較內(nèi)向，不善于與陌生人溝通。

　　3.心理咨詢(xún)個(gè)案應(yīng)包括哪些內(nèi)容?(15分)

　　答：心理咨詢(xún)個(gè)案應(yīng)包括的各項(xiàng)內(nèi)容如下：

　　(1)-般背景資料，如性別、年齡、民族、職業(yè)、職務(wù)，、職稱(chēng)、文化程度、婚姻狀況、聯(lián)絡(luò)方式等。

　　(2)來(lái)訪原因，如學(xué)習(xí)問(wèn)題、工作問(wèn)題、婚戀問(wèn)題、情緒問(wèn)題、個(gè)性問(wèn)題、人際關(guān)系、子女教育、疾病困擾或求助者表達(dá)的其他重要問(wèn)題。

　　(3)現(xiàn)主要癥狀，指當(dāng)前問(wèn)題或癥狀的程度、頻率、發(fā)生時(shí)間及起因。

　　(4)家庭關(guān)系、人際關(guān)系、個(gè)人成長(zhǎng)經(jīng)歷和社會(huì)支持體系。

　　(5)個(gè)人的情緒、個(gè)性特征、.興趣愛(ài)好、自我認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)及常用的應(yīng)對(duì)方式。

　　(6)既往病史、家族病史，如注重可能有遺傳或相互影響的精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或心身反應(yīng)特征。

　　(7)心理測(cè)試結(jié)果，如根據(jù)需要所做的智力、情緒、人格、適應(yīng)性、心理健康狀況、神經(jīng)心理等測(cè)試結(jié)果。

　　(8)咨詢(xún)師的一般印象，包括外貌、儀表、情緒、注意水平、防御方式、語(yǔ)言表達(dá)、理解能力、配合程度等。

　　(9)診斷與評(píng)價(jià)意見(jiàn)。

　　(10)處理意見(jiàn)與咨詢(xún)方案。

　　(11)咨詢(xún)各階段及效果分析。

　　4.簡(jiǎn)述心理咨詢(xún)的主要對(duì)象。(10分)

　　答：心理咨詢(xún)的主要對(duì)象可分為三大類(lèi)：精神正常，但遇到了與心理有關(guān)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題并請(qǐng)求幫助的人群;精神正常，但心理健康出現(xiàn)問(wèn)題并請(qǐng)求幫助的人群;特殊對(duì)象，即臨床治愈的精神病患者。

　　(1) 精神正常人群，在現(xiàn)實(shí)生活中會(huì)面對(duì)許多問(wèn)題，如婚姻家庭問(wèn)題，擇業(yè)求學(xué)問(wèn)題，社會(huì)適應(yīng)問(wèn)題，等等。他們面對(duì)上述自我發(fā)展問(wèn)題時(shí)，需要做出理想的選擇，以便順利地度過(guò)人生的各個(gè)階段;在這時(shí)，心理咨詢(xún)師可以從心理學(xué)的角度，向他們提供心理學(xué)幫助，這類(lèi)咨詢(xún)，稱(chēng)為發(fā)展性咨詢(xún)。

　　(2)精神正常，但心理健康出現(xiàn)問(wèn)題并請(qǐng)求幫助的人，長(zhǎng)期處在困惑、內(nèi)心沖突之中，或者遭到比較嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷而失去心理平衡，心理健康遭到不同程度的破壞，盡管他們的精神仍然是正常的，但心理健康水平卻下降許多，出現(xiàn)了嚴(yán)重程度不同的心理問(wèn)題，甚至達(dá)到“可疑神經(jīng)癥”的狀態(tài)。這時(shí)，心理咨詢(xún)師所提供的幫助，稱(chēng)為心理健康咨詢(xún)。

　　(3)經(jīng)臨床治愈的精神病患者，他們的心理活動(dòng)已經(jīng)基本回復(fù)正常，轉(zhuǎn)為正常的人，心理咨詢(xún)可以幫助他們康復(fù)社會(huì)功能、防止疾病的復(fù)發(fā)。但是，對(duì)于臨床治愈后的精神病人進(jìn)行心理咨詢(xún)和治療時(shí)，必須嚴(yán)格限制在一定條件之內(nèi)。有時(shí)必須與精神科醫(yī)生協(xié)同工作。

　　5.對(duì)本案例需要做哪些鑒別診斷?(10分)

　　答：對(duì)本案例需要做的鑒別診斷主要有以下幾個(gè)：

　　(1)與精神分裂癥相鑒別

　　求助者的自知力完好，有主動(dòng)求治的愿望，無(wú)邏輯思維的混亂，無(wú)感知覺(jué)的異常，無(wú)幻覺(jué)、妄想等精神病的癥狀，因此，可以排除精神分裂癥。

　　(2)與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別

　　焦慮性神經(jīng)癥是“以廣泛性焦慮或發(fā)作性恐怖狀態(tài)為主要臨床癥狀的神經(jīng)癥”，是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感到似乎將要發(fā)生不利情況而難于應(yīng)付的不愉快情緒，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、出汗和運(yùn)動(dòng)性不安等。焦慮性神經(jīng)癥的焦慮為原發(fā)癥狀，本案例中，求助者雖出現(xiàn)了一定的焦慮癥狀，但是焦慮是恐懼的繼發(fā)癥狀，因此，可以排除焦慮性神經(jīng)癥。

　　(3)與抑郁性神經(jīng)癥相鑒別

　　抑郁性神經(jīng)癥的典型臨床表現(xiàn)包括：情緒低落、消極悲觀、興趣減退，有自殺企圖和自殺行為，本案例無(wú)此典型癥狀，因此，可以排除抑郁性神經(jīng)癥。

　　6.針對(duì)本案例，你認(rèn)為應(yīng)擬定的咨詢(xún)目標(biāo)是什么?(10分)

　　答：心理咨詢(xún)目標(biāo)應(yīng)該是從一般、普遍、宏觀、遠(yuǎn)期的目標(biāo)到特殊、具體、微觀、近期的目標(biāo)這樣一個(gè)連續(xù)體。心理咨詢(xún)的具體目標(biāo)的著眼點(diǎn)是求助者狀態(tài)的調(diào)整，心理咨詢(xún)的終極目標(biāo)的著眼點(diǎn)是求助者人格的完善。

　　(1)本案例應(yīng)擬定的具體目標(biāo)：①改變求助者對(duì)異性的恐懼心理。②改善求助者的人際交往狀況。

　?、蹨p輕負(fù)性生活事件對(duì)求助者的影響。

　　(2)本案例應(yīng)擬定的終極目標(biāo)：完善求助者的人格，幫助求助者充分發(fā)揮自己的潛能，更好的適應(yīng)生活。

　　7.試述有效的咨詢(xún)目標(biāo)的特點(diǎn)。(10分)

　　答：一個(gè)有效的咨詢(xún)目標(biāo)，應(yīng)該具有以下特點(diǎn)：

　　(1)具體

　　目標(biāo)不具體，就難以操作和判斷，目標(biāo)越具體，就越容易見(jiàn)到效果。比如，消除初次約會(huì)的焦慮，能正常入睡等。有時(shí)候，求助者的目標(biāo)可能比較模糊或抽象，比如，希望更有能力。這時(shí)，咨詢(xún)師就應(yīng)該和求助者共同討論希望更有能力的標(biāo)準(zhǔn)是什么，現(xiàn)在哪些方面不足，有哪些因素阻礙，需要發(fā)展哪些能力等。經(jīng)過(guò)分析，使求助者模糊的目標(biāo)逐漸清晰起來(lái)，通過(guò)一個(gè)個(gè)具體的步驟來(lái)實(shí)施。這也是大目標(biāo)與小目標(biāo)的關(guān)系，大目標(biāo)要分解成不同層次的小目標(biāo)，通過(guò)達(dá)成小目標(biāo)而累積成大目標(biāo)。所以，具體目標(biāo)是應(yīng)該受終極目標(biāo)指引的具體目標(biāo)，而不是孤立的具體目標(biāo)。

　　(2)可行

　　目標(biāo)沒(méi)有可行性;超出了求助者可能的水平(如沒(méi)有體育才能的人想成為體育明星)，或現(xiàn)有的可能水平(如不及格者想一下子達(dá)到優(yōu)秀水平)，或超出了咨詢(xún)師所能提供的條件等，則目標(biāo)就很難達(dá)到。此外，經(jīng)濟(jì)條件等因素也會(huì)成為影響可行性的因素。對(duì)于不可行的目標(biāo)，咨詢(xún)師要幫助重新修訂以符合實(shí)際，比如調(diào)整目標(biāo)或把目標(biāo)分解為可行的一個(gè)個(gè)具體目標(biāo)。對(duì)于由于咨詢(xún)師的原因而難以達(dá)到目標(biāo)，也要同求助者講清，重新制定目標(biāo)或中止咨詢(xún)或轉(zhuǎn)介給合適的咨詢(xún)師。

　　(3)積極

　　這一條容易被人們忽視，但意義很大，目標(biāo)的有效性，在于目標(biāo)是積極的，是符合人們發(fā)展需要的。有些目標(biāo)雖能解決求助者的問(wèn)題，但卻是消極的，那就是不足取的。

　　(4)雙方可以接受

　　一般來(lái)講，咨詢(xún)目標(biāo)應(yīng)該由雙方共同商定。無(wú)論是求助者提出或咨詢(xún)師確定的咨詢(xún)目標(biāo)，最好是雙方都可接受的。若雙方的目標(biāo)有差異，則應(yīng)通過(guò)雙方交流來(lái)修正。若無(wú)法協(xié)調(diào)，應(yīng)以求助者的要求為主。若咨詢(xún)師無(wú)法認(rèn)可，也可中止咨詢(xún)關(guān)系或轉(zhuǎn)介給別的咨詢(xún)師。

　　(5)屬于心理學(xué)性質(zhì)

　　對(duì)于不牽涉心理問(wèn)題的來(lái)訪，一般不屬于心理咨詢(xún)范圍。心理咨詢(xún)主要涉及心理障礙問(wèn)題、心理適應(yīng)問(wèn)題、心理發(fā)展問(wèn)題。對(duì)于有軀體疾病又有心理問(wèn)題的求助者，心理咨詢(xún)的目標(biāo)并不是解決軀體疾病，而是針對(duì)軀體疾病引起的心理不適，或者針對(duì)引起軀體疾病的心理因素。此時(shí)心理學(xué)的目標(biāo)和醫(yī)學(xué)的目標(biāo)會(huì)有聯(lián)系，但兩者仍有明顯差異。在醫(yī)療部門(mén)，雖然也會(huì)涉及心理咨詢(xún)的思想和方法，但本質(zhì)上是醫(yī)學(xué)模式的。而心理咨詢(xún)中，雖然有時(shí)也需要藥物或其他醫(yī)療手段的輔助，但主要的和首要的是心理學(xué)的方法。

　　(6)可以評(píng)估

　　目標(biāo)無(wú)法評(píng)估，則不稱(chēng)其為目標(biāo)。及時(shí)評(píng)估，有助于看到進(jìn)步，鼓舞雙方信心，可發(fā)現(xiàn)不足，及時(shí)調(diào)整目標(biāo)或措施。當(dāng)然，咨詢(xún)目標(biāo)的達(dá)成，有些可直接表現(xiàn)為行動(dòng)，有些則可能是觀念的轉(zhuǎn)變，情感的調(diào)節(jié)，后者亦可用心理測(cè)驗(yàn)量表評(píng)定。

　　(7)多層次統(tǒng)一

　　咨詢(xún)目標(biāo)是多層次的，既有眼前目標(biāo)，又有長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo);既有特殊目標(biāo)，又有一般目標(biāo);既有局部目標(biāo)，又有整體目標(biāo)。有效的目標(biāo)應(yīng)該是多層次目標(biāo)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。只重視眼前的局部的目標(biāo)，雖可促進(jìn)求助者的變化，但其改變可能是個(gè)別的、局部的、表面的、甚至是暫時(shí)的。只有把這些變化納入到一個(gè)更龐大的發(fā)展系統(tǒng)中去，才能促進(jìn)求助者發(fā)生本質(zhì)的變化。

　　8.實(shí)施厭惡療法應(yīng)當(dāng)注意什么?(10分)

　　答：厭惡療法是用令人厭惡的刺激抑制或清除不良情緒反應(yīng)及與之有關(guān)的適應(yīng)不良行為的一類(lèi)行為治療方法。實(shí)施厭惡療法應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)主要有：

　　(1)不具備使用條件的咨詢(xún)機(jī)構(gòu)或個(gè)人，不可采用厭惡療法。厭惡刺激應(yīng)該具有足夠的強(qiáng)度，但是作為一種醫(yī)療措施，它又必須是無(wú)害的，起碼是安全的。所以厭惡療法必須在嚴(yán)格控制下使用。

　　(2)如果采用厭惡療法，求助者與咨詢(xún)師一定要簽訂知情同意書(shū)。

　　(3) 靶癥狀要單一而且具體。例如一位酗酒成癮者要求戒酒，盡管他同時(shí)還有吸煙等不良嗜好，咨詢(xún)師只選擇飲酒行為作為靶癥狀，這稱(chēng)為癥狀單一。而且必須針對(duì)他最常飲用的某種酒，即一定的酒精濃度和一定的量，這稱(chēng)為具體。另外，動(dòng)作單一而具體，才便于培養(yǎng)和建立條件反射。例如人們飲酒時(shí)常常邊喝酒邊吃菜，詒療時(shí)要注意把非靶癥狀的行為剔除，只讓喝酒，不讓吃菜。否則針對(duì)喝酒的厭惡治療會(huì)株連到吃菜，以至于治療后吃菜時(shí)也產(chǎn)生厭惡反應(yīng)。

　　(4)厭惡體驗(yàn)與不良行為應(yīng)該是同步的。但不是每種刺激都能立即產(chǎn)生厭惡體驗(yàn)的，時(shí)間要控制準(zhǔn)確。

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