一級注冊建筑師復習-疫情之后該如何設計傳染病醫(yī)院(內(nèi)附實例)

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2019年12月以來，新型冠狀病毒感染的肺炎疫情愈發(fā)牽動全國人心。在這場沒有硝煙的戰(zhàn)“疫”中，醫(yī)院建設者們堅守崗位，沖鋒在前，不僅與醫(yī)護人員共同守護著人民健康，也在思考著未來醫(yī)院建設發(fā)展的方向。

【壹】對新冠病毒疫情的設計思考

傳染病醫(yī)院作為重大疫病救治的前沿陣地，是公共衛(wèi)生服務的重要支點，是戰(zhàn)備醫(yī)院。它的設計布局是否科學合理，事關(guān)重大，將關(guān)系到對醫(yī)護人員的健康是否起到保護作用。

從病毒傳染途徑上看，注重選址和平面布局,尤其對于烈性的呼吸道診療區(qū)需布置在常年主導風向的下風向區(qū)域，同時保證各區(qū)間隔和建筑間距，限制區(qū)與隔離區(qū)保證30m以上距離，隔離區(qū)內(nèi)各排病房之間建議采用20m間距。

從診療病房空間看，嚴格劃分出污染區(qū)、半污染區(qū)與清潔區(qū)，在氣流組織上考慮壓力梯度，從潔凈區(qū)、半潔凈區(qū)、污染區(qū)單向流動，根據(jù)多個設計案例經(jīng)驗，SARS之后，新冠病毒疫情當前，建筑師應當更加深入的了解與學習醫(yī)院設計的核心內(nèi)涵，從醫(yī)院管理學、公共衛(wèi)生學、重癥醫(yī)學等多個領(lǐng)域汲取知識。

從醫(yī)療衛(wèi)生區(qū)域性布局方面看，應該做到“平戰(zhàn)相結(jié)合”，大數(shù)據(jù)時代各行各業(yè)，包括建筑專業(yè)都在分析研判、總結(jié)歸納一些可以加強的薄弱環(huán)節(jié)，但作為一個完整的公共衛(wèi)生應對系統(tǒng)，需要綜合整治資源才能從根本上得以完善。

【貳】未雨綢繆：應建立長效運營管理機制

“小湯山”“火神山”“雷神山”模式，在短期內(nèi)救治疫情爆發(fā)人群，起到及時高效的救治作用，但不能作為各地學習效仿的模板，其原因時間緊、任務重、協(xié)調(diào)部門眾多，現(xiàn)在重點防疫在湖北、在武漢，相對全國來講，它只是一個點，可以發(fā)揮我們國家制度的優(yōu)越性，可以集中力量辦大事，舉全國之力支援，但，假設當疫情在多個點集中爆發(fā)時，我們這種方式就會顧此失彼，效率和達到的成果就會大打折扣，捉襟見肘，所以我們應當考慮一種長效的運營管理機制。

【叁】設計先行：采用“平戰(zhàn)結(jié)合”的方式設計

我們認為合理規(guī)劃醫(yī)療資源，以“平戰(zhàn)結(jié)合”的方式設計傳染病醫(yī)院會是更科學、更嚴謹、更經(jīng)濟、更長遠的解決方式。

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時 ，2003年的“小湯山”醫(yī)院二部、2020年的“火神山”醫(yī)院，都可以在短短7-10天左右組建并形成診療能力，緩解疫區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)分散收治感染患者的壓力，利于醫(yī)院對患者的隔離和管理，有效控制與隔離感染源。

但，此類應急設施在疫情過后，處于長時間封閉閑置狀態(tài)，小湯山于建成7年后被拆除。因此在建設節(jié)約型社會的今天，有原國科委老師建言，類似武漢等超大城市，都應該建一所“小湯山醫(yī)院”，作為永久性的城市傳染病危機處理備用系統(tǒng)，“哪怕疫病是二十年、三十年一遇。”平時作為綜合醫(yī)院運營，避免閑置浪費。事先做好充足的準備，做到未雨綢繆。

【肆】SARS后經(jīng)驗：環(huán)境因素不可忽視

2003年的SARS危機引發(fā)國人對于傳染病的重新認識以及對于公共衛(wèi)生體系的重視。在SARS危機中大面積院內(nèi)感染和高比例醫(yī)務人員感染的發(fā)生讓人反思傳統(tǒng)傳染病醫(yī)院的設計缺陷。當年大部分傳染病醫(yī)院建設滯后，醫(yī)療設施不規(guī)范，無法滿足抵御SARS的硬件要求。那么，出現(xiàn)這種狀況的原因是什么?

WHO的調(diào)查報告中，環(huán)境因素作為一個重要原因被提出來：建筑格局較為封閉不適于傳染病的控制，通風條件差，醫(yī)務人員工作強度大，沒有安全的休息區(qū)，容易造成疲勞，抵抗力下降。

【伍】傳染病醫(yī)院設計的核心

傳染病醫(yī)院設計最核心的內(nèi)容就是保障安全，防止院內(nèi)感染，其所有的運營都應圍繞這一核心宗旨執(zhí)行。因此“潔污分區(qū)”、“醫(yī)患分流”成為最根本的設計原則。其目的就是清晰組織傳染病醫(yī)院的各種人流、物流，使其各行其道，避免發(fā)生交叉感染。同時按清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)進行分區(qū)。而且利于應急情況下各區(qū)的各自隔離，從而遏制疫情擴大。

【陸】濟南市傳染病醫(yī)院項目實踐分析

1.三個大區(qū) 五個分流

山東省濟南市傳染病醫(yī)院，一期擬建床位共800張，其中傳染病?？撇〈?00張，綜合床位500張。建筑面積8.7萬平方米，主樓地上17層，地下1層?？偼顿Y約7.9億元。預計2020年4月底完工。

“平時”三大區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、輔助區(qū)

污染區(qū)包括->

?？茦?、呼吸樓、污水處理、醫(yī)療廢物暫存間;

清潔區(qū)包括->

門診、急診、醫(yī)技樓、綜合病房樓、病人家屬食堂公寓;

輔助區(qū)包括->

行政辦公用房、職工食堂及學生公寓、后勤保障用房包括(配電室、空調(diào)機房、換熱站、洗衣房、監(jiān)控室、警務室、超市、消毒供應中心、供氧中心等)。

每個區(qū)域都有獨立的出入口。

疫情來臨時，全院立即轉(zhuǎn)換為傳染病定點收治醫(yī)院，按“戰(zhàn)時”三大區(qū)重新劃分分區(qū)：隔離區(qū)、限制區(qū)及生活區(qū)。

停車場分區(qū)

沿東側(cè)帶形綠化附近主要為患者使用的院外車輛停車，在感染入口東北角設置汽車清洗消毒場，以便對進出院區(qū)的車輛實施清潔消毒。基地西側(cè)沿道路和辦公樓附近設置院內(nèi)車輛停車區(qū)。

用地常年主導風向為東北--西南風，污染區(qū)位于基地西北角，有獨立出入口。呼吸樓位于最北端，東北風以最小過境面積切出基地范圍以外。

污水處理站設置在基地下風向的西北角的地下室，盡可能減少對病區(qū)的影響。

功能布局滿足五個分流

醫(yī) -- 患 分流

潔 -- 污 分流

人 -- 物 分流

傳染病 -- 非傳染病 分流

不同傳染病 分流

按病種管理，采用低密度分散式規(guī)劃策略。各病房之間間距均大于30米。

▲ 醫(yī) -- 患分流

▲ 潔 -- 污分流

▲ 傳染病 -- 非傳染病 分流

2.以傳染病為特色的“尖?？?、強綜合”、“平戰(zhàn)結(jié)合”快速轉(zhuǎn)換的功能定位

當前，面對藥品零差價等新醫(yī)改政策及醫(yī)療行業(yè)補償機制尚不完善的大環(huán)境，對于以藥物治療為主的傳染病專科醫(yī)院來說，承受著十分沉重的生存和發(fā)展壓力。為擺脫困境，適應新發(fā)傳染病的救治需要，傳染病醫(yī)院必須走“尖專科、強綜合”“平戰(zhàn)結(jié)合”之路，即以綜合業(yè)務支撐，政府公共衛(wèi)生政策支持，資源集中整合等方式實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

3.學科建設特點

▲ 共享大廳

該項目在方案設計階段就提出了前瞻性的“平戰(zhàn)結(jié)合”營運策劃，平時通過營運為患者提供綜合學科的一站式服務，聚集人氣、創(chuàng)造效益、鍛煉隊伍，同時為輻射轄區(qū)范圍內(nèi)的老百姓解決就醫(yī)難題。緊急情況下快速轉(zhuǎn)換為定點收治醫(yī)院，除傳染病學科以外還可以提供呼吸科、兒科、重癥醫(yī)學科等多個學科的相互合作支撐，建立跨越各個專科的綜合診療平臺。

綜合學科的選擇上可圍繞傳染病相關(guān)學科做深、做強、做大，將本地醫(yī)療需求高的學科作為優(yōu)先發(fā)展學科，逐步向縱深發(fā)展。與綜合支撐相關(guān)的檢驗、麻醉、病理、影像等醫(yī)技科室基本都要建立起來。不但傳染病專科要一枝獨秀，成為本地區(qū)傳染病權(quán)威中心，而且要成為綜合實力強勁的三級甲等綜合醫(yī)院。

4.功能布局特點

“平戰(zhàn)結(jié)合”的戰(zhàn)略定位，也對傳染病醫(yī)院的建筑設計提出了相應的要求。

兩個傳染病樓呼吸樓、?？茦欠謩e在首層設置自己的專科門診和配套的常規(guī)醫(yī)技科室如檢驗、DR、藥房、B超。

二層設置?？艻CU。

三層以上為?？撇^(qū)。除少數(shù)大型設備需去綜合樓外，一棟樓基本可以實現(xiàn)功能閉環(huán)。

平時，綜合學科與傳染病人在物理空間上各自獨立，相互隔離的，給前來就診的普通患者創(chuàng)造安全的環(huán)境，消除他們對傳染病醫(yī)院的害怕心理，以保證綜合學科穩(wěn)定發(fā)展。院內(nèi)的醫(yī)療資源，主要是MR等少數(shù)高端設備，傳染病人與非傳染病人通過分時段實現(xiàn)共享。

需要注意的是不僅兩個傳染病樓要遵循傳染病醫(yī)院設計的所有原則，其他內(nèi)外婦兒等綜合學科的門診部和醫(yī)技部、住院部全部按照“三區(qū)兩通道”的標準進行配置。嚴格做到醫(yī)患分流、潔污分級分區(qū)、氣壓分級分區(qū)，重大疫情發(fā)生時，快速響應，整個院區(qū)立即轉(zhuǎn)為收治傳染病病人的傳染病?？漆t(yī)院，主要收治重癥傳染病人以完成救治任務。

“養(yǎng)兵千日用兵一時”的戰(zhàn)時營運策略

1)平時病區(qū)處在常壓狀態(tài)，一旦出現(xiàn)重大疫情立即啟動負壓設備，即刻封閉，將普通病人轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)院，接納重癥患者。醫(yī)院應該分成幾個相對獨立的隔離區(qū)：呼吸道傳染病區(qū)(如SARS)、腸道傳染病區(qū)(如霍亂)、消化道傳染病區(qū)(如肝炎)以及備用病區(qū)。

2)在病患數(shù)量超出醫(yī)院容量的時候，要能在短時間內(nèi)新建輕型板房應急醫(yī)療設施。首先醫(yī)院在選址時，就應考慮到此因素預留足夠建設用地，其次應為增建應急設施做好預留工作，未雨綢繆，預先做好設計，并鋪設水電管線等設施以期屆時用最短的時間建成所需醫(yī)療救治設施。該預留用地平時可以作為景觀性草坪使用。既可以防患于未然，又可避免平時床位過多而空置浪費。濟南市傳染病醫(yī)院于呼吸樓前設計一片草坪作為預留應急設施的建設用地，并預埋管線，短時間內(nèi)可緊急擴充臨時床位。

5.病房設置特點

“三區(qū)兩通道”是傳染病醫(yī)院的標配，三區(qū)即污染區(qū)、半污染區(qū)與清潔區(qū)，兩通道是指醫(yī)務人員通道和患者通道要分設。

▲ 三區(qū)

▲ 兩通道

在此前提下，還需合理規(guī)劃建筑布局，利于自然通風、自然采光。開窗通風可以把室內(nèi)對人體有害的氣體放出去，把新鮮清潔的空氣請進來，稀釋室內(nèi)病菌濃度，減少感染率。在預防呼吸道傳染病時，自然通風最好，最有效，怎么強調(diào)都不為過。

“前后式”布局模式適用于普通綜合醫(yī)院護理單元，而傳染病護理單元更宜采用“左右式”布局以及在此基礎上發(fā)展出來的“左中右”模式。小湯山醫(yī)院也屬于“左右”模式，將單元組合就可形成魚骨狀布局。

▲ 標準護理單元，38床，1800平方米

本案護理單元研發(fā)采用了左中右模式，醫(yī)護工作區(qū)不在端部，而是位于建筑中部，這種模式大大提高了醫(yī)護巡行效率，且設置一個室外天井，形成對流風，醫(yī)護可以開窗通風。傳染病專業(yè)風險高、責任大，學科本身就令人敬而遠之，如此布局，醫(yī)護多數(shù)用房獲得了南向采光，有助于醫(yī)護改善心情、恢復體力、增強體質(zhì)，改善了醫(yī)護多年來在背陰房間工作的環(huán)境條件。

在醫(yī)護人員走廊與病房之間設置緩沖前室，前室內(nèi)設置自動感應龍頭洗手池，各病房與工作走廊墻上分設600bx600h雙門密閉傳遞窗和觀察窗。傳遞窗用來傳遞食物、藥品，觀察窗可減少醫(yī)護人員進入病房接觸患者頻率，保護醫(yī)護。

護士站的位置與患者電梯之間關(guān)系便捷，便于護士對進入病區(qū)人員的管控。傳染控制的關(guān)鍵，在于對傳染源的控制，也就是患者路徑的控制。因而嚴格控制患者行走范圍、徘徊時間，將在很大程度上減少交叉感染的可能。

備餐間設置于清潔區(qū)，采用一次性餐具，由醫(yī)梯運送至備餐間，由護理人員沿工作走廊，經(jīng)雙門密閉式傳遞窗傳進每個病房，餐車不進病區(qū)。另需于污染區(qū)設置殘食收集暫存間，所有殘余食物先在此匯集，后由專人經(jīng)污物電梯運出病區(qū)。

呼吸道病房人數(shù)疑似病1人/間、確診病人2-3人/間，呼吸道以單床間為主;消化道病區(qū)以雙床間為主，各病房均配置有獨立衛(wèi)生間，設淋浴、便器及洗手盆。該項需注意傳染病區(qū)病患不可共用公共衛(wèi)生間，避免交叉感染。

普通病房內(nèi)衛(wèi)生間通常為坐式便器，便于虛弱的患者使用，但傳染病病房內(nèi)衛(wèi)生間不同，為避免接觸傳染，一般采用蹲式便器。但也有老師認為對于某些呼吸道患者而言，坐式馬桶更適合，因為患者可能腹瀉，若使用蹲式便器其噴濺物會具有極大的傳染性。關(guān)于這一問題，還需有關(guān)醫(yī)務工作者參與討論提供更詳實的一手資料，以幫助建筑師做出科學合理的設計。