2004年注冊安全工程師考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》 真題
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本試卷均為案例分析題（共三題，其中：第一題23分，第二題35分，第三題42分。要求：分析合理，結(jié)論正確。）
一、某家具廠廠房是一座四層樓的鋼筋混凝土建筑物。第一層樓的一端是車間，另一端為原材料庫房，庫房內(nèi)存放了木材、海綿和油漆等物品。車間與原材料庫房用鐵柵欄和木板隔離。搭在鐵柵欄上的電線沒有采用絕緣管穿管絕緣，原材料庫房電閘的保險絲用兩根鐵絲替代。第二層樓是包裝、檢驗車間及辦公室。第三層樓為成品庫。第四層樓為職宿舍。由于原材料庫房電線短路產(chǎn)生火花引燃庫房內(nèi)的易燃物，發(fā)生了火災(zāi)爆炸事故，導(dǎo)致17人死亡，20人受傷，直接經(jīng)濟損失80多萬元。
根據(jù)上述事故案例回答下列問題：
1.填空：《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十四條規(guī)定，生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、使用危險物品的車間、商店、 _________不得與員工宿舍在同一座_________內(nèi)，并應(yīng)當(dāng)與員工宿舍保持__________.
2.按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求，該廠負責(zé)人接到事故報告后，應(yīng)當(dāng)做什么、不得做什么？
3.事故調(diào)查組應(yīng)由哪些部門組成？調(diào)查組的主要職責(zé)是什么？
4.事故調(diào)查的基本程序是什么？
二、某企業(yè)為小型貨車生產(chǎn)廠，地處我國華北地區(qū)，年產(chǎn)小型貨車5萬輛，現(xiàn)有職工1100余人。
廠區(qū)主要建筑物有沖壓車間、裝焊車間、涂裝車間、扳金車間、裝配車間、外協(xié)配套庫、半成品庫和辦公樓。
沖壓車間設(shè)有三條沖壓生產(chǎn)線。庫房和車間使用6臺5噸單梁橋式起重機吊裝原材料，裝配生產(chǎn)線上設(shè)置多臺地面操作式單梁電動葫蘆和多臺小噸位的平衡式起重機，在汽車板材沖壓生產(chǎn)線上設(shè)置4臺大噸位橋式起重機。
車身涂裝工藝采用三涂層三烘干的涂裝工藝，涂裝運輸采用自動化運輸方式。漆前表面處理和電泳采用懸掛運輸方式，中層涂層和面漆涂裝線采用地面運輸方式。生產(chǎn)線設(shè)中央控制室監(jiān)控設(shè)備運行狀況。噴漆室采用上送風(fēng)、下排風(fēng)的通風(fēng)方式。噴漆室外附設(shè)有調(diào)漆室。
整車總裝配采用強制流水裝配線。
車身裝焊線焊機選用懸掛電焊機、固定焊機、二氧化碳氣體保護焊機等。車身裝焊工藝主要設(shè)備包括各類焊機、夾具、檢具、車身總成調(diào)整線和輸送設(shè)備。
車架裝焊采用胎具集中裝配原則，組合件和小型部件預(yù)先裝焊好與其它零件一起進入總裝胎具焊接線。焊接方法采用二氧化碳氣體保護焊。裝焊設(shè)備主要包括焊機、總成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及輸送系統(tǒng)設(shè)備等。
裝焊車間通風(fēng)系統(tǒng)良好。
該企業(yè)采用無軌運輸，全廠原材料、配套件、成品和燃料等的運輸采用汽車運輸，廠內(nèi)半成品運輸以叉車為主。全廠現(xiàn)有小客車8輛，貨車16輛，叉車15輛。廠區(qū)道路采用環(huán)形布局，主干道寬度8m、轉(zhuǎn)彎半徑大于9m.次干道寬度5m、轉(zhuǎn)彎半徑大于6m.廠區(qū)內(nèi)主要道路兩側(cè)進行了綠化，種植有草坪、灌木、松樹和楊樹。
該企業(yè)主要公用和輔助設(shè)施有變配電站、鍋爐房和空壓站。變配電站電壓等級為35kV，內(nèi)設(shè)5臺變壓器，總安裝容量為3900kVA.廠區(qū)高、低壓供電系統(tǒng)均采用電纜放射式直埋或電纜溝敷設(shè)，廠區(qū)道路設(shè)路燈照明。鍋爐房內(nèi)設(shè)3臺4t/h燃煤鍋爐，為廠區(qū)生產(chǎn)和生活提供蒸汽?？諌赫景惭b有4臺供氣量為20立方米/min的空氣壓縮機，為全廠生產(chǎn)提供壓縮空氣。
某日，沖壓車間進行起重機吊裝板材作業(yè)，工人甲、乙掛上吊鉤后，示意天車司機開始起吊。隨著板材徐徐升起，工人甲發(fā)現(xiàn)板材傾斜，與工人乙商議是否需要停車調(diào)整，工人乙說：“不必停車，我扶著就行”。作業(yè)場所地面物品擺放雜亂，工人乙手扶板材側(cè)身而行，被腳下物品絆倒，板材隨之傾斜、脫鉤砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。
根據(jù)上述事故案例回答下列問題：
1.按照《企業(yè)職工傷亡事故分類》標(biāo)準(zhǔn)，辨識出該企業(yè)生產(chǎn)過程中引發(fā)事故的主要危險因素，并指出所辨識出的危險因素存在于哪些設(shè)備、設(shè)施或場所。
2.說明該事故調(diào)查取證中應(yīng)取得哪些主要資料和證據(jù)。
三、某花炮廠屬私營企業(yè)，主要產(chǎn)品有鞭炮和煙花。在全省煙花爆竹企業(yè)專項整治期間，該廠從2000年12月開始停產(chǎn)整頓，至2001年4月份整頓完畢，經(jīng)當(dāng)?shù)毓膊块T批復(fù)同意該廠恢復(fù)生產(chǎn)，并與當(dāng)?shù)卣灦税踩a(chǎn)責(zé)任書。
2002 年4月，該廠修建用來搬運原料的卷揚機提升系統(tǒng)，卷揚機提升斜長約60米，垂直高度30多米。上工區(qū)在半山腰，下工區(qū)在卸貨停車場，操作平臺設(shè)在上工區(qū)。卷揚機于2002年10月初建成投入使用。該廠委托安全評價機構(gòu)進行了安全評價，安全評價機構(gòu)明確指出自制的卷揚機不能使用，如要使用須經(jīng)有關(guān)部門檢驗鑒定合格。當(dāng)?shù)夭块T在2002年11月1日對該廠檢查中，特別指出卷揚機不得用于運輸藥料，并提出書面整改意見。法人代表A當(dāng)場表示，不采用機械方式搬運黑火藥，卷揚機只是用來搬運輔助材料，決不運載帶藥原料和人，廠里也制定了制度并告知全廠職工，違者罰款。A還以書面形式向公安部門作出保證，決不會用卷揚機來搬運黑火藥和人。但事實上，自2002年10月份以來，該廠曾多次利用卷揚機搬運過黑火藥，A對此視而不見。
2003年2月22日，廠安全負責(zé)人B前往某市購買黑火藥和煙花材料，當(dāng)日在該市租用了2輛5噸解放牌貨車。23日上午，一輛車裝載4噸黑火藥和1噸高氯酸鉀，另一輛車裝載約7噸的煙花材料。B負責(zé)押運。車抵達廠后，根據(jù)副廠長C的指示，B指揮司機將第一輛車先行開至卷揚機下工區(qū)，副廠長C指派三名工人去卸貨，將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷揚機的吊籃提升到上工區(qū)。為加快搬運速度，C又去找?guī)纵v手推車來運送，當(dāng)天值班管理人員D也分別指派9名工人到卷揚機上工區(qū)去搬運。未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的D操作卷揚機，2名工人在旁負責(zé)卸貨，其余7名工人用2輛手推車將貨物搬運入庫。卷揚機前兩次提升上來的是高氯酸鉀，在提升期間，卷揚機曾發(fā)生吊籃下滑的故障。第三次提升黑火藥時，因提升過卷、鋼絲繩突然崩斷，吊籃墜落至下工區(qū)地面，發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡、2人重傷、20人輕傷。
根據(jù)上述事故案例回答下列問題：
1.請確定這起事故的性質(zhì)，并說明理由。
2.請分析這起事故的原因。
3.寫出有關(guān)責(zé)任人的錯誤事實。
4.請根據(jù)這起事故的特點，提出整改（防范）措施。
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