2008年安全生產(chǎn)事故案例分析題(17)

    一、事故經(jīng)過

　　某年某月某日上午08：00左右，在某市造船廠船塢工地，由某公司、某中心等單位承擔(dān)安裝600 t起重量、跨度為170 m的巨型龍門起重機(jī)，在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌，造成36人死亡的特大事故。
 
　　1.起重機(jī)吊裝過程

    事故前3個(gè)月，該工程公司施工人員進(jìn)入造船廠開始進(jìn)行龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程，2個(gè)月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

    事故前12日，該中心進(jìn)行主梁預(yù)提升，通過60％―100％負(fù)荷分步加載測試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

    事故前4日，該中心將主梁提程式離開地面，然后分階段逐步提升，至事故前一日19：00，主梁被提升至47. 6 m高度。因此時(shí)主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。該公司施工現(xiàn)場指揮考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長留下局面工作安排，明確事故當(dāng)日早晨放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為該中心08：00正式提升主梁做好準(zhǔn)備。

　　2.事故發(fā)生經(jīng)過

    事故當(dāng)日07：00，公司施工人員按現(xiàn)場指揮的布置，通過陸側(cè)(遠(yuǎn)離江河一側(cè))和江側(cè)(靠近江河一側(cè))卷揚(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志(調(diào)整時(shí)，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20 mm)，并通過對(duì)講機(jī)指揮兩側(cè)卷揚(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)。放纜時(shí)，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí)，通過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)并已被推出上小車機(jī)房頂棚。此后，又使用相同方法和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松弛狀態(tài)，約07：55，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí)，測量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

　　3．人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

    事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人)，造船廠23人。

    事故造成經(jīng)濟(jì)損失約l億元，其中直接經(jīng)濟(jì)損失8 000多萬元。

　　二、事故原因

　事故發(fā)生后，黨和國家十分重視。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即組成調(diào)查組趕赴現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理。

　　1．剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因

    事故調(diào)查組在聽取工程情況介紹、現(xiàn)場勘查、查閱有關(guān)各方提供的技術(shù)文件和圖紙、收集有關(guān)物證和陳述筆錄的基礎(chǔ)上，對(duì)事故原因作了認(rèn)真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎(chǔ)沉陷移位、剛性腿結(jié)構(gòu)本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風(fēng)繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力(地震、颶風(fēng)等)的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點(diǎn)對(duì)剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡問題進(jìn)行了深入分析，經(jīng)過有關(guān)老師對(duì)吊裝主梁過程中剛性腿處的力學(xué)機(jī)理分析及受力計(jì)算，提出了《市某特大事故技術(shù)原因調(diào)查報(bào)告》，認(rèn)定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

　　2.施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因

    該公司施工現(xiàn)場指揮在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí)，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須通過一定的程序以保證整個(gè)施工過程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改局面作業(yè)指令和逐級(jí)報(bào)批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　3.吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因

由該公司編制，其上級(jí)公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全；對(duì)造船廠600 t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710 mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；對(duì)主梁提升到47．6 m時(shí)，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問題未予考慮，對(duì)此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。

    吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。

　　4.施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因

　　(1)施工現(xiàn)場組織協(xié)商不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行嚴(yán)格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龍門起重機(jī)提升組織體系”，由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現(xiàn)場施工各方采取相應(yīng)的安全措施；甲方也未明確將事故當(dāng)日的作業(yè)具體情況告知乙方。導(dǎo)致造船廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

　　(2)安全措施不具體、不落實(shí)。事故發(fā)生前1個(gè)多月，由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會(huì)議，在制定有關(guān)安全措施時(shí)沒有針對(duì)吊裝施工的具體情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既投有對(duì)各單位在現(xiàn)場必要人員作出明確規(guī)定，也沒有關(guān)于現(xiàn)場人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對(duì)會(huì)上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實(shí)。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實(shí)。
綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。

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    三、事故責(zé)任劃分及處理

　　這起事故發(fā)生的主要原因是施工作業(yè)中的違規(guī)指揮所致。

起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝施工現(xiàn)場由該公司擔(dān)負(fù)指揮和施工現(xiàn)場指揮。在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩情況時(shí)，未修改局面作業(yè)指令和執(zhí)行逐級(jí)報(bào)批程序，違章指揮導(dǎo)致事故發(fā)生，該公司應(yīng)負(fù)主要方面責(zé)任。
 
　　(1)該公司職工，600 t龍門起重機(jī)吊裝工程事故當(dāng)日施工現(xiàn)場指揮。作為當(dāng)日的施工現(xiàn)場指揮，不按施工規(guī)定進(jìn)行作業(yè)，對(duì)于主梁受阻問題，自行決定，在沒采取任何安全措施的情況下，就安排人放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。是造成這次事故的直接責(zé)任者，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職處分，交司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　(2)公司副經(jīng)理，作為600 t龍門起重機(jī)吊裝工程項(xiàng)目經(jīng)理，忽視現(xiàn)場管理，未制定明確、具體的現(xiàn)場安全措施；明知7月17日要放剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，也未提出采取有效保護(hù)措施，且事發(fā)時(shí)不在現(xiàn)場。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職、開除黨籍處分，交司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　(3)對(duì)其他12名特大事故相關(guān)責(zé)任人，根據(jù)職務(wù)、職責(zé)，分別給以開除黨籍、留黨察看、黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤銷黨內(nèi)職務(wù)等黨紀(jì)處分和開除公職、行政撤職、行政降級(jí)、行政記過、行政警告處分等行政處罰，對(duì)涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

    責(zé)成該三個(gè)單位的行政主管部門依據(jù)調(diào)查結(jié)論對(duì)與事故有關(guān)的其他責(zé)任人給予嚴(yán)肅處理。

　　四、事故教訓(xùn)及整改措施

　　(1)工程施工必須堅(jiān)持科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，堅(jiān)決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗(yàn)辦事和僥幸心理。

    此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實(shí)施過程中都未對(duì)600 t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)給予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放松纜風(fēng)繩的“經(jīng)驗(yàn)”處理這次纜風(fēng)繩的干涉問題。對(duì)未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的做法，現(xiàn)場有關(guān)人員均未提出異議，致使該公司現(xiàn)場指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時(shí)糾正。此次事故的教訓(xùn)證明，安全規(guī)章制度是長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是用鮮血和生命換來的，在實(shí)際工作中，必須進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅(jiān)決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀(jì)律松弛、管理不嚴(yán)、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當(dāng)然、憑經(jīng)驗(yàn)、靠僥幸是安全生產(chǎn)的大敵。

    今后在進(jìn)行起重吊裝等危險(xiǎn)性較大的工程施工時(shí)，應(yīng)當(dāng)明確禁止其他與吊裝工程無關(guān)的交叉作業(yè)，無關(guān)人員不得進(jìn)入現(xiàn)場，以確保施工安全。

　　(2)必須落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目各方的安全責(zé)任，強(qiáng)化建設(shè)工程中外來施工隊(duì)伍和勞動(dòng)力的管理。
這次事故的最大教訓(xùn)是以包代管。為此，在工程的承發(fā)包中，要堅(jiān)決杜絕以包代管、包而不管的現(xiàn)象。首先是嚴(yán)格市場的準(zhǔn)入制度，對(duì)承包單位必須進(jìn)行嚴(yán)格的資質(zhì)審查。在多單位承包的工程中，發(fā)包單位應(yīng)當(dāng)對(duì)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。在工程合同的有關(guān)內(nèi)容中必須對(duì)業(yè)主及施工各方的安全責(zé)任做出明確的規(guī)定，并建立相應(yīng)的管理和制約機(jī)制，以保證其在實(shí)際工作中得到落實(shí)。
同時(shí)，在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，由于多種經(jīng)濟(jì)成分共同發(fā)展，出現(xiàn)利益主體多元化、勞動(dòng)用工多樣化趨勢。特別是在建設(shè)工程中目前大量使用外來勞動(dòng)力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對(duì)外來施工隊(duì)伍及臨時(shí)用工的安全管理和培訓(xùn)教育，必須堅(jiān)持嚴(yán)格的審批程序；必須堅(jiān)持先培訓(xùn)后上崗的制度，對(duì)特種作業(yè)人員要嚴(yán)格培訓(xùn)考核、發(fā)證，做到持證上崗。

    此外，中央管理企業(yè)在進(jìn)行重大施工之前，應(yīng)主動(dòng)向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)備案，各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

　　(3)要重視和規(guī)范高等院校參加工程施工時(shí)的安全管理，使產(chǎn)、學(xué)、研相結(jié)合走上健康發(fā)展的軌道。

    在高等院校科技成果向產(chǎn)業(yè)化轉(zhuǎn)移過程中，高等院校以多種形式參加工程項(xiàng)目技術(shù)咨詢、服務(wù)或直接承接工程的現(xiàn)象越來越多。但從這次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題來看，高等院校教職員工介入工程時(shí)一般都存在工程管理及現(xiàn)場施工管理經(jīng)驗(yàn)不足，不能全面掌握有關(guān)安全規(guī)定，施工風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)差等問題，而一旦發(fā)生事故，善后處理難度最大，極易成為引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素。有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高等院校所屬單位承接工程的資質(zhì)審核，在安全管理方面加強(qiáng)培訓(xùn)；高等院校要對(duì)參加工程的單位加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)安全方面的培訓(xùn)和管理，要求其按照有關(guān)工程管理及安全生產(chǎn)的法規(guī)和規(guī)章制訂完善的安全規(guī)章制度，并實(shí)行嚴(yán)格管理，以確保施工安全。

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