2008年安全生產(chǎn)事故案例分析題(21)
一、事故經(jīng)過
某年某月某日07:38,某鐵路局某分局某線甲車站值班員王某接到上行乙車站Ⅰ次列車發(fā)車通知,王某辦理了2道接車進(jìn)路;07:39又接到了下行丙站通知:Ⅱ次列車已開車,隨后進(jìn)行跟蹤出站調(diào)車作業(yè);王某只在《行車日志》上作了記錄,但沒有辦理Ⅱ次列車的接車進(jìn)路。隨即甲站值班員王某因私離崗,委托該站站務(wù)員岳某替代頂崗,王在離崗前向岳某交代:上行乙站Ⅰ次列車已開出,下行丙站正在進(jìn)行跟蹤出站調(diào)車。07:53,兩臺機(jī)車重聯(lián)牽引的Ⅰ次列車接近甲站,司機(jī)用電臺詢問車站列車能否通過,站務(wù)員岳某回答:“慢一點,看信號?!痹离S后就詢問丙站值班員趙某:“跟蹤出站調(diào)車是否完畢?!壁w回答: “調(diào)車作業(yè)已完成。”甲站站務(wù)員岳某即用電話詢問丙站值班員趙某:“閉塞表示燈亮的是什么燈?”趙回答說:“是紅燈”。岳與趙兩人就商量由誰取消,趙要求甲站取消,岳就使用下行半自動閉塞故障按鈕,取消了原上行列車占用區(qū)間的紅燈,辦理了Ⅰ次列車的閉塞手續(xù),開放了下行出站信號。07:57,Ⅰ次列車通過甲站,岳某向T分局調(diào)度員李某報告了該列車的通過點,本應(yīng)在該站停車會讓的Ⅰ次列車進(jìn)入了正有列車相對運行的區(qū)間;1min后,調(diào)度員詢問甲站上行列車是否通過,此時,岳某查看《行車日志》才發(fā)現(xiàn)Ⅱ次列車還在區(qū)間。08:00,Ⅰ次列車與Ⅱ次列車在區(qū)間發(fā)生了正面沖突,造成機(jī)車乘務(wù)員死亡9人,重傷3人,機(jī)車報廢4臺,中斷正線行車25小時15分鐘。
根據(jù)國務(wù)院75號令規(guī)定,該事故造成人員死亡9人,構(gòu)成重大死亡事故;根據(jù)《事規(guī)》規(guī)定,該事故構(gòu)成列車沖突重大事故。
二、事故原因分析
(1)值班員王某在辦理接發(fā)列車作業(yè)中,擅自離開崗位,私自委托岳某替班;離崗前既沒有向岳某交代丙站Ⅱ次列車已開車,也沒有交代I次列車在站內(nèi)停車會讓的計劃,使替代人員不清楚接發(fā)列車情況,為事故埋下了嚴(yán)重隱患,這是事故的主要原因之一。
(2)站務(wù)員岳某簡化作業(yè)過程,下行區(qū)間被Ⅱ次貨物列車占用,甲站下行出站信號機(jī)開放不了時,岳某沒有認(rèn)真確認(rèn)下行區(qū)間是否空閑,違章使用下行半自動閉塞故障按鈕,開放下行出站信號機(jī),將列車放進(jìn)有列車占用區(qū)間,導(dǎo)致兩趟列車發(fā)生正面沖突,這是事故的主要原因之一。
(3)丙站值班員趙某,違反《技規(guī)》第二百四十二條和部頒《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》,在未收到Ⅱ次列車到達(dá)甲站通知的情況下,不確認(rèn)區(qū)間空閑,就承認(rèn)Ⅰ次閉塞,實屬玩忽職守,是造成這起重大事故的主要原因之一。
(4)T分局調(diào)度員李某違反《技規(guī)》第一百四十一條、《調(diào)規(guī)》第九十、第九十七條規(guī)定,沒有布置中間站3小時會讓計劃,未注意列車運行情況,是造成這起重大事故的重要原因。
(5)甲站助理值班員于某,違反部頒《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》,在車站值班員辦理接發(fā)列車作業(yè)時,對有關(guān)作業(yè)環(huán)節(jié)沒有監(jiān)督確認(rèn)、復(fù)誦,未起到監(jiān)督作用,是造成事故的次要原因。
三、事故責(zé)任劃分及處理
(1)甲車站值班員王某、甲站代崗站務(wù)員岳某、丙站值班員趙某是造成這起重大事故的主要責(zé)任者,移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
(2)該分局調(diào)度員李某是這起重大事故的重要責(zé)任者,給予開除路籍處分。
(3)甲站助理值班員于某對這起事故負(fù)有一定責(zé)任,給予行政撤職處分。
(4)對事故負(fù)有管理責(zé)任或領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的甲車站站長、丙車站站長、分局車務(wù)段主管運輸副段長、主管安全副段長、段長、黨委書記,以及分局主管運輸?shù)母狈志珠L、分局長、黨委書記等,按照政紀(jì)分別給予相應(yīng)的行政處分。
4、事故預(yù)防對策措施
(1)開展“一講兩查”活動,即講安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢和血的教訓(xùn);干部查責(zé)任,工人查紀(jì)律,向干部職工進(jìn)行遵章守紀(jì)教育。
(2)組織干部隊伍下基層,調(diào)整干部隊伍,整頓干部作風(fēng),保穩(wěn)定,保暢通。
(3)掀起“學(xué)標(biāo)、對標(biāo)、達(dá)標(biāo)”活動高潮,將落實作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化作為保安全的主題長期抓下去;加強(qiáng)職工隊伍技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn),使人人掌握行車工種應(yīng)知應(yīng)會。
(4)作好職工和家屬的思想工作,穩(wěn)定情緒。
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