案例分析：某化工廠爆炸事故原因分析

一、企業(yè)概況
某化工廠于1999年6月創(chuàng)辦，企業(yè)注冊(cè)資金為58萬(wàn)元，建筑面積：1000多平方米，職工25人，產(chǎn)品有無(wú)色促進(jìn)劑、洗衣粉、過氧化甲乙酮、過氧化苯甲酸叔丁酯。
企業(yè)建有一個(gè)南北向4開間單層磚混結(jié)構(gòu)的生產(chǎn)廠房和其他輔助用房。生產(chǎn)廠房?jī)?nèi)設(shè)3個(gè)車間：東面一間是過氧化甲乙酮車間，西面一間是過氧化苯甲酸叔丁酯車間，中間兩間是洗衣粉車間。過氧化甲乙酮車間為一統(tǒng)開間，只有南面一扇雙開門，西面靠南墻有一過
道與其他車間相通，合成、過濾、配制、包裝等均在這一開間內(nèi)，沒有任何隔離。過氧化甲乙酮(MEKP)和過氧化苯甲酸叔丁酯(TBPB)車間的廠房及工藝設(shè)備系自行改造、安裝，均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設(shè)計(jì)和施工安裝。
二、事故經(jīng)過
2002 年1月3日07：30，過氧化甲乙酮車間1號(hào)釜開始生產(chǎn)第一批號(hào)產(chǎn)品。08：30，2號(hào)釜開始生產(chǎn)第二批號(hào)產(chǎn)品。當(dāng)天上午回收來(lái)的lO桶(250kg)不合格過氧化甲乙酮(退貨產(chǎn)品)臨時(shí)堆放在鄰間的洗衣粉車間內(nèi)。約12：00，2號(hào)釜開始生產(chǎn)第五批號(hào)產(chǎn)品。此時(shí)，
在配制作業(yè)點(diǎn)上有2l桶 (525kg)半成品，在合成釜西側(cè)地面手推車上有275kg成品。12：25左右，運(yùn)料工袁某看到2號(hào)釜加料口冒出大量橘黃色煙霧并沖出料液，瞬間燃燒爆炸，大約15min后，洗衣粉車間發(fā)生更猛烈的爆炸，除西面過氧化苯甲酸叔丁酯車間外，整個(gè)廠房坍塌，造成過氧化甲乙酮車間當(dāng)班的4名作業(yè)人員死亡。
三、事故原因
1．直接原因
(1)操作不當(dāng)使合成釜內(nèi)物料劇烈反應(yīng)導(dǎo)致沖料，在釜外發(fā)生可燃性氣液夾帶物產(chǎn)生靜電火花引起可燃性混合氣體燃燒爆炸。
(2)車間結(jié)構(gòu)不合理，從而使可燃性混合氣體燃燒爆炸導(dǎo)致車間內(nèi)存有的約800kg過氧化甲乙酮成品和半成品發(fā)生持續(xù)燃燒。
(3)臨時(shí)堆放在鄰間的10桶不合格過氧化甲乙酮遇爆炸和持續(xù)燃燒，產(chǎn)生分解，發(fā)生更猛烈的爆炸。
2．間接原因
(1)某化工廠車間廠房及工藝設(shè)備均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設(shè)計(jì)和施工安裝，不具備危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)的基本條件。
(2)企業(yè)沒有相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，沒有事故應(yīng)急救援預(yù)案。大部分作業(yè)人員沒有經(jīng)過危險(xiǎn)化學(xué)品安全培訓(xùn)教育，對(duì)突發(fā)事故應(yīng)急處理能力差。
(3)政府有關(guān)基層組織和職能部門監(jiān)管不力，對(duì)轄區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)存在的問題和嚴(yán)重事故隱患沒有給予有力的監(jiān)督和及時(shí)查處。

問題：
l.每起事故分析時(shí)，都分析直接原因和間接原因，怎樣區(qū)分于直接原因和間接原因。
2．這起事故結(jié)案歸檔材料應(yīng)包括哪些資料。
參考答案：
1.按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：
(1)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：見GB 644l―1986附錄A中A．6不安全狀態(tài)。
(2)人的不安全行為：見GB 6441 1986附錄中A中A．7不安全行為。
屬下列情況者為間接原因：
(1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷――工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)、施工和材料使用存在問題。
(2)教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。
(3)勞動(dòng)組織不合理。
(4)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。
(5)沒有安全操作規(guī)程或不健全。
(6)沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力。
(7)其他。
2．按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，這起事故結(jié)案歸檔材料如下：
(1)職工傷亡事故登記表。
(2)職工死亡、重傷事故調(diào)查報(bào)告書及批復(fù)。
(3)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄、圖紙、照片。
(4)技術(shù)鑒定和試驗(yàn)報(bào)告。
(5)物證、人證材料。
(6)直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料。
(7)事故責(zé)任者的自述材料。
(8)醫(yī)療部門對(duì)傷亡人員的論斷書。
(9)發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料。
(10)處分決定和受處分的人員的檢查材料。
(11)有關(guān)事故的通報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)及文件。
(12)注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。

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