事故案例分析：陜西興化集團公司“1•6”特大爆炸事故

　　【案例】

　　1998年1月6日，陜西興化集團有限責任公司發(fā)生特別重大爆炸事故，死亡22人、重傷6人、輕傷52人，直接經濟損失約7000萬元。

　　陜西興化集團有限責任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。І期工程生產硝銨11萬噸/年，于1970年建成投產;Ⅱ期工程生產硝銨11萬噸/年，于1982年底建成投產。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發(fā)、造粒。І、П期生產工藝相同。

　　【事故經過】：

　　1 月6日，Ⅱ期硝銨三班，自 16：50接班至21：00，整個工藝平穩(wěn)，生產正常。2l：00以后，I、П期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動，П期波動較大。班長商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產主任周德虎：崗位氣氨波動，原因查不清。大約在同一時間也報告了值班調度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將П期硝銨氣氨波動情況電話通知正在廠中心控制室進行正常工藝巡檢的值班調度長楊建***。此時，也在廠中心控制室的見習調度石磊，聽說П 期硝銨不正常后，先期到了生產現(xiàn)場。班長商青讓石磊(該同志剛從中心化驗室調度不久)去廠中心化驗室催化驗員做中和液化驗。約21：40廠中心化驗室分析工徐寧根據(jù)石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據(jù)徐寧的證言，她接班后，按規(guī)定在19：00剛已對中和濃度做過一次化驗，一切正常。這一次化驗約在22： 20報出化驗結果：樣品呈堿性，含游離氨12.85g/L，中和濃度63%。約在22：00之前已到達生產現(xiàn)場的調度長楊建***在聽完崗位匯報(造粒已停車，中和氣氨波動)之后安排班長商青排集油罐油，排氣氨管線上的導淋，讓已在現(xiàn)場的儀表工排儀表導淋。儀表工告訴已檢查過無問題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時將氣氨帶液、中和停車電話通知生產調度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22 ：30回到總調度室。在接到楊的電話之后，又先后問合成班長楊新華和硝酸班長李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。在接到楊建***停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到П期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和П期硝銨包裝庫管員請示出現(xiàn)不合格往哪放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調節(jié)蒸汽壓力，并答復庫管員：不合格品另放。

　　大約在2l：50左右，硝銨車間代生產主任周德虎第二次接班長商青電話，通知他，問題仍未解決，周即騎自行車到生產現(xiàn)場。約在22：00左右，周進П期硝銨車間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空氣彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽了班長商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態(tài)，讓班長商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查。經檢查集油罐內沒有東西，打開集油罐入口閥(即氨蒸發(fā)器排污閥)也無東西流出。在得知調度長已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調度室，認為生產已停，得慢慢恢復就返回家。楊建***在總調度室與周見面后，因造氣崗位報告有問題就讓張維鈞與石磊坐臺值班，自己去造氣處理問題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問П期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。在楊建***和周德虎在崗位處理問題時，同時在車間的還有當天車間值班人王宏朝。據(jù)王后來介紹，車間值班人員的主要責任是檢查勞動紀律，他是21：00先到總調度室報到后，又到П期硝銨控制室的。因他不懂生產，只看見楊調度長與周代主任在崗位與工人們說話，工人們也都像平常一樣，在生產現(xiàn)場沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。

　　在發(fā)生爆炸前的瞬間，見習調度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：硝氨失火了!

　　石隨即向廠消防隊報告，電話尚末放下爆炸就發(fā)生了。

　　這次爆炸事故使該公司Ⅱ期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設備裝置有：硝銨年間的硝銨溶液槽及兩臺溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個硝酸貯槽及兩臺硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產裝置l套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產廠房及其設施。臨近的生產綜合樓，659分廠、П期硝酸、東循環(huán)水等廠房設備遭到嚴重損壞，其中包括生產綜合樓內的廠中心化驗室精密分析儀器全部毀壞。其他車間廠房、設備、儀表、電器均有不同程度的損壞。

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　　【事故原因】：

　　根據(jù)技術分析和取證分析報告，結合老師結論，調查組對這次爆炸事故從機械、電氣、生產環(huán)境、技術和設計、安全生產教育和培訓等方面認真分析這次爆炸事故發(fā)生的原因。

　　(1)調查中沒有發(fā)現(xiàn)因電氣方面突發(fā)故障失火而引起明火并引發(fā)溶液槽爆炸的根據(jù)。

　　(2)調查中沒有發(fā)現(xiàn)人為破壞的根據(jù);

　　(3)調查中沒有發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章操作和領導干部失職和瀆職的問題;公司各項規(guī)章制度建立健全，沒有發(fā)現(xiàn)職工不進行三級安全教育、無操作證上崗的問題;

　　(4)調查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機物進入溶液槽的可能性;

　　(5)1月5日，涇陽縣發(fā)生4.8級地震，距震中40公里的興平地區(qū)有震感，地震對硝銨生產系統(tǒng)是否會造成某些不安全隱患，調查中雖然沒有找到，但不能完全排除;

　　(6) 這次事故的爆炸原點是П期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩(wěn)定、極不安全的狀態(tài)。從爆炸機理分析，導致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離了的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發(fā)生劇烈燃燒，以致爆炸。

　　硝銨生產過程中影響安全的因素很多，尤其對于硝銨溶液受有機物、氯離子污染的嚴重危害程度，國際國內從理論上都沒有個確切的結論，認識仍存在一定的局限性。一般認為，硝銨生產比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國際、國內同行業(yè)長期以來都有共識。硝銨設計部門在原設計技術規(guī)程中，對油、氯離子也沒有控制要求，只要求氣氨純度≥99%，對余下的1%也沒有要求進行監(jiān)測、監(jiān)控。在國內目前執(zhí)行的硝銨產品質量標準中也沒有規(guī)定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產安全操作規(guī)程中就沒有對油和氯離子進行監(jiān)控分析的內容。在硝銨生產中崗位發(fā)生氣氨波動、硝銨溶液不合格、甚致成品出現(xiàn)不合格等都是按常規(guī)進行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認為是最安全的。

　　綜上所述，調查組認為這次爆炸事故可以排除生產過程中的責任問題，是一次意外的爆炸事故。

　　【事故教訓和整改措施】：

　　“1•6”特別重大爆炸事故造成人員和財產的巨大損失，教訓是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團有限責任公司在安全生產管理上存在著一定的差距，還需進一步強化安全管理。為了吸取事故教訓，防止類似事故的發(fā)生，特提出以下安全防范措施：

　　1.認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，進一步提高硝銨生產過程中安全工作重要性的認識，對硝銨生產原安全生產操作規(guī)程進行相應的修改，健全硝銨生產過程中的安全生產操作規(guī)章制度。

　　2.公司要積極落實安全生產責任制，按照有關規(guī)定對各職能部門職責進步明確劃分，加強勞動組織的管理，健全重大情況及時報告制度，加強巡回同安全檢查，做好現(xiàn)場安全操作記錄。

　　3.按照“三不放過”的原則，加強對全公司職工的安全教育和培訓，進步提高職工的安全素質，增強自我保護和處理緊急情況以及一般事故救護的能力，預防事故的發(fā)生。

　　4.將仍在生產的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發(fā)生冒槽時，硝銨殘留在槽壁上。

　　5.正常生產過程中應盡量減少由造粒塔蒸發(fā)器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽精內溶液的濃度和溫度，減少因過熱過濃而帶來的危險。

　　6. 嚴格監(jiān)控油和氯離子。為避免污染物(如潤滑油、氯化物等)帶入硝銨溶液系統(tǒng)，首先對它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質要把好關，在合成崗位壓縮機后增設高效除油器，減少液氨中夾帶;在合成蒸發(fā)器后增設高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶;對合成工序中間貯槽，液氨貯罐，(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。

　　以前人們對氯離子在硝銨生產中的危險性認識不足，一般除在水處理站使用電導儀監(jiān)測水中的總氯離子外，沒有另外對氯離子進行監(jiān)控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區(qū)和硝酸中和崗位酸泵出口增加三個取樣口，定期監(jiān)測氯離子含量。

　　7.建議設計部門在中和崗位氨蒸發(fā)預熱器之前再增設一個過濾裝置，進一步降低氣氨帶油的可能性;建議設計部門在硝酸吸收塔氯富集區(qū)另設一個受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。

　　8.公司認真開展一次安全大檢查，認真查處各類事故隱患重點是設備、儀表的隱患檢查，確?；謴蜕a后設備完好、運行安全。