2014安全工程師《案例分析》練習題:某造紙廠中毒事故原因分析
一、企業(yè)概況
某市造紙廠建于1971年6月,為集體所有制。企業(yè)注冊資金71.3萬元,廠長、法人代表孫某。企業(yè)現(xiàn)有凈資產(chǎn) 325余萬元,職工103人。主要生產(chǎn)設(shè)備有:2400型、1760型造紙機各1臺、鍋爐(4t)2臺,變壓器(630KVA)2臺。主要產(chǎn)品有:瓦楞紙、箱板紙、茶板紙,年生產(chǎn)能力為13000t。
二、事故經(jīng)過
事故發(fā)生在2400型造紙機生產(chǎn)箱板紙時用的面漿池。漿池(橢圓形,高2.5m)的容積約為28.8m3,四周密閉,僅池頂部開1個 O.24m2(0.4m×0.6m)的觀察口,池內(nèi)設(shè)有攪拌機、抽漿泵。根據(jù)生產(chǎn)工藝流程,在生產(chǎn)箱板紙過程中需加入硫酸鋁、松香膠等化工原料。
2003年6月20日13:00左右,該廠磨漿車間當班職工周某、胡某、郝某在工作中發(fā)現(xiàn)抽漿速度太慢,懷疑抽漿泵堵塞,欲下池檢修。當時在場的廠長助理謝某表示,若要下去,應(yīng)有2人在場,并且要系好繩子,帶上氧氣瓶才能下去。此后謝某找廠長反映情況,未找到,隨即回到車間,發(fā)現(xiàn)周某、胡某2人不見了,并發(fā)現(xiàn)紙漿池口放著梯子,知道出事,邊喊邊跑到辦公室,向廠長妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報警。與此同時,杜某、戚某、俞某先后下池救人,都沒有上來。隨后廠長孫某趕到,親自組織指揮下池救人。指揮黃某繼續(xù)下池救人,下池后也沒有上來。在場的其他職工都不愿再下去,孫某就叫別人給自己系上繩子下去救人,下池后即刻昏迷,被人拉上來,并被迅速送往醫(yī)院搶救。
事故發(fā)生后,有關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場,從漿池中搶救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黃某6人,經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
三、事故原因
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查,確定事故的原因是:
(1)周某、胡某不聽領(lǐng)導勸告,在沒有任何防護措施的情況下,冒險作業(yè),擅自進入硫化氫濃度嚴重超標的漿池而導致中毒死亡事故的發(fā)生。
(2)廠長孫某盲目指揮職工下池救人,致使下池職工中毒死亡,造成事故后果的進一步擴大。
(3)企業(yè)安全管理混亂。該廠沒有建立安全管理機構(gòu),安全管理人員不到位;沒有建立健全和落實安全生產(chǎn)責任制;沒有制定必要的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,沒有制定事故應(yīng)急救援預案;也沒有對職工進行安全知識培訓,職工安全意識淡薄,缺乏基本的自我保護意識和救援知識。
(4)有關(guān)政府部門對該廠安全生產(chǎn)監(jiān)管不力,沒有實施有效的安全綜合治理,安全檢查不到位,對存在的重大事故隱患未能及時提出整改意見和防范措施。
問題:
1.確定這起事故的事故類別。
2.若由你來調(diào)查這起事故發(fā)生的有關(guān)事實,你應(yīng)該收集哪些方面的情況。
3.事故原因分為直接原因和間接原因,請確定上述事故原因中哪些是直接原因,哪些是間接原因。
參考答案:
1.中毒和窒息。
2.按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定,調(diào)查事故發(fā)生的有關(guān)事實有:
(1)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。
(2)使用的材料:必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析。
(3)有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。
(4)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況,包括照明,濕度,溫度,通風,聲響,色彩度,道路,工作面狀況,及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄及監(jiān)測情況。
(5)個人防護措施狀況:應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。
(6)出事前受害人或肇事者的健康狀況。
(7)企業(yè)對職工的安全培訓情況。
(8)其他可能與事故致因有關(guān)的細節(jié)或因素。
3.(1)和(2)為直接原因,(3)和(4)為間接原因。
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