2020護士資格考試考點解析：第一章第八節(jié)生命體征的評估

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2020護士資格考試考點解析

第一章 基礎(chǔ)護理知識和技能

第八節(jié) 生命體征的評估

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(一)體溫的評估

1.體溫的產(chǎn)生與生理調(diào)節(jié)

(1)體溫的產(chǎn)生

(2)體溫的生理調(diào)節(jié)：體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦。

(3)散熱方式

1)輻射：在安靜狀態(tài)下及低溫環(huán)境中，輻射是主要的散熱方式。

2)對流：散熱量與流動速度成正比。

3)蒸發(fā)：環(huán)境溫度≥皮膚溫度時，蒸發(fā)是主要的散熱方式。

4)傳導(dǎo)：如用冰袋、冰帽等。

2.正常體溫及生理性變化

(1)正常體溫：直腸溫度最接近人體深部的體溫。

正常值：

直腸溫度37.5℃(范圍在36.5～37.7℃)，

口腔舌下溫度為37℃(范圍在36.3～37.2℃)，

腋下溫度36.5℃(范圍在36.0～37.0℃)。

(2)生理性變化：

1)年齡因素：新生兒體溫易受環(huán)境溫度的影響。

兒童>成人>老年人。

2)性別因素：女性>男性。

月經(jīng)前期和妊娠早期，輕度升高，排卵期較低。

3)晝夜因素：清晨2～6時體溫最低，下午1～6時體溫最高。

4)其他

3.異常體溫

Ⅰ.體溫過高

(1)發(fā)熱程度(口腔)

1)低熱：體溫37.3～38.0℃。

2)中等度熱：體溫38.1～39.0℃。

3)高熱：體溫39.1～41℃。

4)超高熱：體溫在41℃以上。

(2)發(fā)熱的過程：

(3)熱型：

1)稽留熱：體溫持續(xù)升高達39.0～40.0℃左右，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃。

常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

2)弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動幅度大，24小時內(nèi)體溫差達1℃以上，最低體溫仍超過正常水平。

常見于敗血癥等。

3)間歇熱：高熱與正常體溫交替出現(xiàn)，發(fā)熱時體溫驟升達39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后很快下降至正常，經(jīng)數(shù)小時、數(shù)天的間歇后，又再次發(fā)作。

常見于瘧疾等。

4)不規(guī)則熱：體溫在24小時內(nèi)變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定。

常見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。

(4)體溫過高病人的護理

1)測量體溫：高熱病人q4h，體溫恢復(fù)正常3天后，bid。

2)密切觀察

3)臥床休息

4)物理降溫：

體溫超過39.0℃，冰袋冷敷頭部;

體溫超過39.5℃時，乙醇拭浴、溫水拭浴或做大動脈冷敷。

藥物或物理降溫半小時后，測量體溫。

5)保暖：體溫上升期。

6)補充營養(yǎng)和水分：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐。多飲水。

7)口腔護理

8)皮膚清潔：退熱期。

9)心理護理

10)健康教育

Ⅱ.體溫過低

(1)概念：體溫在35.0℃以下。

常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人。

(2)臨床表現(xiàn)：躁動、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸減慢、血壓降低，輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。

(3)護理：

1)保暖措施，提高室溫(22～24℃)。

2)觀察：病情及生命體征的變化，測量體溫q1h。

3)配合搶救。

(二)測量體溫的方法

1.注意事項

(1)測量前、后，清點體溫計總數(shù)。

切忌把體溫計放入熱水中清洗或放在沸水中煮。

甩體溫計用腕部力量。

(2)選擇合適的測量方法：

1)嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術(shù)及呼吸困難、不能合作者，不宜測口溫;

2)消瘦、腋下出汗較多及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)者不宜測腋溫;

3)直腸或肛門手術(shù)、腹瀉，及心肌梗死者不宜測直腸溫度。

(3)進食、飲水，或進行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測口溫;腋窩局部冷熱敷應(yīng)隔30分鐘再測腋溫;灌腸、坐浴后須隔30分鐘測直腸溫度。

(4)測口溫時，當(dāng)病人不慎咬破體溫計時，應(yīng)立即清除玻璃碎屑;口服牛奶或蛋清以延緩汞的吸收;病情允許時服大量粗纖維食物。

(5)嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測體溫時，應(yīng)有專人看護。

(6)如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，重新測量。

(三)水銀體溫計的清潔、消毒和檢查法

1.水銀體溫計的清潔、消毒

2.水銀體溫計的檢查方法

(1)所有水銀柱甩至35℃以下;

(2)同一時間放入40℃以下的溫水內(nèi);

(3)3分鐘后取出檢視，若讀數(shù)相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動下降的體溫計則取出，不再使用。

脈搏的評估及護理：

(一)脈搏的評估

1.脈搏概念

2.正常脈搏的觀察及生理性變化

(1)正常脈搏的觀察

1)脈率：搏動次數(shù)。正常成人60～100次/分。

2)脈律：脈搏節(jié)律。節(jié)律均勻、規(guī)則，間隔時間相等。

3)脈搏的強弱：取決于心排出量、動脈的充盈程度、動脈管壁的彈性和脈壓大小。

4)動脈管壁的彈性：光滑、柔軟，有彈性。

(2)生理性變化：

女性脈搏比男性稍快;幼兒比成人快;老人稍慢;

運動、情緒變化時可暫時增快;休息、睡眠時較慢。

(二)異常脈搏

1.異常脈搏的觀察

(1)頻率異常

(2)節(jié)律異常

(3)強弱異常

(4)動脈管壁彈性的異常：動脈硬化時，管壁變硬，失去彈性，且呈迂曲狀或條索狀。

(三)測量脈搏的方法

1.測量部位　上肢：橈動脈，顳淺動脈、頸動脈、肱動脈;

下肢：股動脈、腘動脈、足背動脈、脛后動脈。

2.測量方法

(1)測量前30分鐘無過度活動，無緊張、恐懼等。

(2)護士將示指、中指、無名指并攏，指端輕按于橈動脈處。

(3)計數(shù)半分鐘，所得數(shù)值乘2。

如脈搏異?；蛭Ｖ夭∪藨?yīng)測1分鐘。

(4)脈搏短絀的測量：

兩位護士一人聽心率，另一人測脈率，

由聽心率者發(fā)出“起”、“停”口令，兩人同時開始，測1分鐘。

記錄方法：心率/脈率。

3.注意事項

(1)不可用拇指診脈，以防拇指小動脈搏動與病人脈搏相混淆。

(2)為偏癱病人測脈搏，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。

呼吸的評估及護理

(一)呼吸的評估

1.呼吸概念

2.正常呼吸的觀察及生理性變化

(1)正常呼吸的觀察：在安靜狀態(tài)下，正常成人的呼吸頻率為16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，均勻無聲，不費力。

(2)生理性變化：

年齡越小越快;同齡女性較快;

勞動或激動時增快;休息和睡眠時減慢。

(二)異常呼吸

1.異常呼吸的觀察

(1)頻率異常

(2)節(jié)律異常

(3)深淺度異常

(4)音響異常

(5)呼吸困難

2.異常呼吸的護理

(1)觀察

(2)臥床休息

(3)保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物，必要時吸痰。

(4)吸氧　必要時用呼吸機。

(5)遵醫(yī)囑給藥

(6)心理護理

(三)測量呼吸的方法

1.測量方法

(1)測量脈搏后，手仍按在病人手腕處保持診脈姿勢。

(2)觀察病人胸部或腹部起伏次數(shù)，觀察30秒，測得數(shù)值乘以2，呼吸異常病人觀察1分鐘。

(3)危重或呼吸微弱病人，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，計時1分鐘。

2.注意事項

(1)如病人情緒激動或有劇烈運動，休息30分鐘再測量。

(2)在測量呼吸頻率時，應(yīng)同時注意觀察呼吸的節(jié)律、深淺度、音響及氣味等變化。

血壓的評估及護理：

(一)血壓的評估

1.血壓的概念

血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓

2.正常血壓的觀察及生理性變化

(1)血壓正常值：

在安靜狀態(tài)下，正常成人

收縮壓為90～139mmHg(12～18.5kPa)，

舒張壓為60～89mmHg(8～11.8kPa)，

脈壓為30～40mmHg(4～5.3kPa)。

(2)生理性變化

1)年齡：動脈血壓隨年齡的增長而逐漸增高，新生兒血壓最低，兒童血壓比成人低。

2)性別：同齡女性血壓比男性偏低，但更年期后，女性血壓逐漸增高，與男性差別較小。

3)晝夜和睡眠：血壓凌晨2～3時最低，上午6～10時及下午4～8時各有一個高峰，晚上8時后血壓呈緩慢下降趨勢。

4)環(huán)境：在寒冷刺激下，血壓可略升高;在高溫環(huán)境中，血壓可略下降。

5)部位：右上肢血壓高于左上肢。下肢血壓比上肢高。

6)其他

(二)異常血壓

1.高血壓：成人收縮壓≥140mmHg(18.7kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg(12kPa)。

2.低血壓：成人血壓低于90/60～50mmHg(12/8～6.65kPa)。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。

3.脈壓增大：主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈硬化等病人;

脈壓減?。盒陌e液、縮窄性心包炎、主動脈瓣狹窄等病人。

(三)測量方法及注意事項

1.測量部位：上肢肱動脈、下肢股動脈。

2.測量前囑病人至少坐位安靜休息5分鐘，受運動等影響者15～30分鐘。

3.檢查血壓計，如水銀不足，可使血壓值偏低。

4.袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能放入一指為宜。

5.血壓計“0”點與心臟、肱動脈在同一水平位上。坐位時肱動脈平第四肋軟骨，仰臥位時肱動脈平腋中線水平。

6.將聽診器胸件緊貼搏動最強點，打氣至搏動音消失，再上升20～30mmHg。

7.松開氣門，使水銀柱緩慢下降，速度為4mmHg/s;

第一聲搏動音時水銀柱上所指刻度，為收縮壓;

當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳r水銀柱所指刻度，為舒張壓。

8.將血壓計向右傾斜45°角關(guān)閉水銀槽開關(guān)。

9.記錄方法為：收縮壓/舒張壓。

10.為偏癱病人測血壓，應(yīng)選擇健側(cè)。

11.“四定”，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。

12.排除袖帶因素干擾：

(1)袖帶過寬，測得的血壓值偏低;過窄，測得的血壓值偏高;

(2)袖帶過緊，測得的血壓值偏低;過松，測得的血壓值偏高。

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