2022年護士資格證考點精講：醫(yī)療和護理文件的書寫（第一章第十八節(jié)）

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2022年護士資格證考點精講

第一章 基礎護理知識和技能

第十八節(jié) 醫(yī)療和護理文件的書寫

一、概述

(一)醫(yī)療和護理文件的重要性

1.提供病人的信息資料

2.提供教學及科研的重要資料

3.提供評價依據

4.提供法律的證明文件

(二)醫(yī)療和護理文件的書寫要求

1.及時：如因搶救未能及時記錄的，應在搶救結束6小時內據實補記，同時記明搶救完成時間和補記時間。

2.準確、真實、詳細、客觀。

3.完整：填寫完整;文件保存完整;

4.簡明扼要：記錄內容簡明扼要，語句通順，重點突出，使用醫(yī)學術語應確切，并使用公認的縮寫，避免過多修飾，避免籠統(tǒng)及含糊不清。

5.清晰：不得涂改、剪貼，或濫用簡化字。如有錯誤，應在相應文字上畫雙橫線，就近書寫正確文字并簽全名。

(三)醫(yī)療和護理文件的保管要求

1.記錄或使用后必須放回原處。

2.保持清潔、整齊、完整，防止破損、污染、拆散、丟失，檢驗報告單及時粘貼。

3.病人及家屬有權復印體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單。

4.妥善保存。住院期間由病房負責保管，出院或死亡后，將其整理好交病案室，并按衛(wèi)生行政部門所規(guī)定的保存期限保管。

……

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