抗凝血藥_2015執(zhí)業(yè)西藥師藥學專業(yè)知識二考點必背|執(zhí)業(yè)藥師考試必背知識點

　　【摘要】2015年執(zhí)業(yè)藥師考試大綱變化很大，藥學專業(yè)知識二調(diào)整為臨床藥物治療學、臨床藥理學，均為新增科目。將臨床常用藥物按照藥物功效的不同分章進行闡述，包括各類藥物的藥理作用與臨床評價，用藥監(jiān)護的講解，以及主要代表藥品的介紹。為方便大家復習并順利通過考試，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)整理抗凝血藥_2015執(zhí)業(yè)西藥師藥學專業(yè)知識二考點必背|執(zhí)業(yè)藥師考試必背知識點如下，希望對準備參加2015執(zhí)業(yè)藥師考試的考生有所幫助。

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　　臨床上常用的抗凝血藥有：

　　(1)維生素 K 拮抗劑：抑制維生素 K 在肝細胞合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，發(fā)揮抗凝血作用，主要有雙香豆素、雙香豆素乙酯、新抗凝華法林。

　　(2)肝素(UFH)與低分子肝素(LMWH)：體內(nèi)外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成為對抗血栓的首選。主要藥品有依諾肝素、那屈肝素、替他肝素、達肝素。

　　(3)直接凝血酶抑制劑：主要抑制凝血Ⅱa 和 Xa 因子，主要藥品有水蛭素、重組水蛭素、達比加群酯。

　　(4)凝血因子 X 抑制劑：可間接或直接地抑制凝血因子 Xa，并與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，形成構(gòu)象改變，使凝血酶抗 Xa 因子活性增強 270 倍，阻礙凝血酶(凝血因子Ⅱa)產(chǎn)生。

　　第一亞類 維生素 K 拮抗劑

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　適用于預防、治療深靜脈血栓及肺栓塞，預防心肌梗死后、心房顫動、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥(卒中或體循環(huán)栓塞)。

　　華法林與肝素相比，優(yōu)點是口服有效、應用方便、價格便宜且作用持久，其缺點是起效緩慢、難以應急、作用過于持久、不易控制、在體外無抗凝血作用。臨床上廣泛用于下肢深靜脈血栓、心肌梗死、心房顫動、術(shù)后栓塞和肺栓塞等，是應用最廣泛的口服抗凝血藥。

　　(二)典型不良反應

　　十分常見出血，早期表現(xiàn)有瘀斑、紫癜等

　　(三)禁忌證

　　(1)嚴重肝腎功能不全、未控制的高血壓、凝血功能障礙、近期顱內(nèi)出血、活動性潰瘍、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液、過敏和外傷者禁用。 (2)于近日擇期手術(shù)和術(shù)后 3日及行腦、脊柱和眼科手術(shù)者禁用。(3)對維生素 K 嚴重缺乏者，可及時停藥。(4)華法林易透過胎盤屏障而致畸，導致流產(chǎn)和死胎率高達 16%，妊娠早期婦女服用可致“胎兒華法林綜合征” 妊娠晚期服用可引起母體和胎兒出血;死胎。對先兆流產(chǎn)、妊娠期婦女禁用。

　　(四)藥物相互作用

　　1.維生素 K 吸收障礙或合成下降，可影響本品的抗凝血作用。

　　2.與非甾體抗炎藥阿司匹林、水楊酸鈉、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、保泰松合用，可增強本品的抗凝血作用。

　　3.與紅霉素、氯霉素、部分氨基糖苷類、頭孢菌素類抗生素合用，可增強本品的抗凝血作用。

　　4.與甲苯磺丁脲、甲硝唑、奎尼丁、別嘌醇、胰高血糖素、胺碘酮、西咪替丁、氯貝丁酯、右旋甲狀腺素等合用，可增強本品抗凝血作用;與苯妥英鈉、苯巴比妥、口服避孕藥、雌激素、消膽胺、利福平、維生素 K 類、氯噻酮、螺內(nèi)酯、糖皮質(zhì)激素等合用，可降低本品抗凝血作用。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)注意華法林的起效時間滯后，初始治療宜聯(lián)合肝素

　　(二)監(jiān)護華法林的初始劑量

　　華法林初始劑量宜小，目前國內(nèi)多推薦為 3mg。

　　(三)注意華法林所致的出血

　　華法林應用過量易致出血，當 INR >4 時出血危險性增加，INR >5 時危險性急劇增加。

　　(四)監(jiān)護華法林增加男性骨質(zhì)疏松性骨折的風險

　　(五)服用華法林期間穩(wěn)定進食富含維生素 K 的果蔬

　　(六)服用部分活血化瘀中藥飲片宜謹慎

　　三、主要藥品

　　華法林

　　Warfarin

　　【適應證】用于預防及治療深靜脈血栓及肺栓塞，預防心房顫動、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥。

　　第二亞類 肝素與低分子肝素

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　肝素通常不影響出血時間。大劑量給予時，凝血時間延長。

　　應用肝素是預防血栓的很好選擇。

　　(二)典型不良反應

　　肝素用藥過量可出現(xiàn)自發(fā)性出血。偶見血小板減少性紫癜;偶見過敏反應

　　(三)禁忌癥

　　(四)藥物相互作用

　　1.患者需要長期抗凝治療時，肝素可與華法林等口服雙香豆素類藥可以采取序貫療法。

　　2.抗凝血藥與可能引起出血傾向的藥物合用，增加出血風險。如肝素與華法林合用，可導致嚴重的因子Ⅸ缺乏而出血。

　　3.肝素與阿司匹林及其他非甾體抗炎藥合用，能抑制血小板功能，并誘發(fā)胃腸道潰瘍出血。肝素與雙嘧達莫、右旋糖酐等合用，可能抑制血小板功能，增加出血危險性。

　　4.肝素與糖皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素合用，易誘發(fā)胃腸道潰瘍出血。肝素與阿替普酶、尿激酶、鏈激酶合用，也增加出血風險。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)關(guān)注肝素所致的血小板減少癥

　　血小板減少癥(HIT)表現(xiàn)為血小板計數(shù)<150×l0

　　/L 或較用藥前最高值下降 50%以上。

　　應對措施：(1)當肝素誘發(fā)血小板減少癥、血小板計數(shù)中度減少時，即停肝素，包括用于沖洗靜脈通路的肝素。(2)替代治療：應用直接凝血酶抑制劑阿加曲班。

　　(二)監(jiān)護肝素所致的出血

　　肝素用藥過量可出現(xiàn)自發(fā)性出血，表現(xiàn)為各種黏膜出血、腎出血、卵巢出血、腹膜后出血、腎上腺出血、關(guān)節(jié)積血和傷口出血等。

　　三、主要藥品

　　肝素

　　Heparin

　　【適應證】用于防治血栓形成或栓塞性疾病。

　　【注意事項】肝素口服無效。不宜肌內(nèi)注射,可采用靜脈注射。

　　依諾肝素

　　Enoxaparin

　　【適應證】用于預防深靜脈血栓形成

　　【注意事項】(1)肝功能不全者應特別注意。(2)腎功能不全時出血危險性增大。

　　第三亞類 直接凝血酶抑制劑

　　直接凝血酶抑制劑主要抑制凝血Ⅱa 和Ⅹa 因子，對抗凝血酶的所有作用，包括纖維蛋白的形成。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　達比加群酯可與凝血酶的纖維蛋白特異位點結(jié)合，阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，從而阻止凝血瀑布反應的最后步驟及血栓形成。

　　(二)典型不良反應

　　常見出血,在高劑量應用時，出血的發(fā)生率更高。

　　(三)禁忌證

　　有出血史、凝血功能異常、嚴重肝功能不全者，妊娠及哺乳期婦女。

　　(四)藥物相互作用

　　應用期間不能口服奎尼丁類藥。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)重視對腎功能不全者的監(jiān)測

　　(二)警惕心血管不良事件

　　三、主要藥品

　　達比加群酯

　　Dabigatran etexilate

　　【適應證】用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、預防靜脈血栓和抗凝治療、預防心房顫動者的腦卒中發(fā)作。

　　第四亞類 凝血因子 X 抑制劑

　　凝血因子Ⅹ抑制劑可選擇性的間接或直接地抑制凝血因子Ⅹa，并與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，形成一種構(gòu)象改變，使凝血酶抗Ⅹa 因子活性至少增強 270 倍，阻礙凝血酶(凝血因子Ⅱa)的產(chǎn)生，減少血栓形成。

　　生物素化依達肝素為第一個長效、易中和的抗凝血藥，為選擇性凝血因子Ⅹa 抑制劑。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　凝血因子Ⅹa 位于內(nèi)、外源性凝血途徑的交匯點，主要催化Ⅱ因子向Ⅱa 因子轉(zhuǎn)化，由于凝血過程存在的生物信號放大，一個凝血因子Ⅹa 抑制劑可以抑制 138 個凝血酶原分子的生理效果。因此，凝血因子Ⅹa 直接抑制劑相比直接凝血酶抑制劑更為有效。

　　(二)典型不良反應

　　常見大出血、貧血、血小板計數(shù)減少、疲乏、無力、面色蒼白、肝臟轉(zhuǎn)氨酶 AST 及 ALT升高;少見便秘、腹瀉、上腹痛、胃部不適。

　　(三)禁忌證

　　(1)對相關(guān)藥品過敏者。

　　(2)有明顯活動性出血的患者、嚴重血小板計數(shù)減少者、凝血異常和臨床相關(guān)出血風險的肝病患者。

　　(3)妊娠及哺乳期婦女，嚴重腎功能不全者(肌酐清除率<30ml/min)。

　　(四)藥物相互作用

　　1.利伐沙班與非甾體抗炎藥、抗凝血藥聯(lián)合應用，應注意監(jiān)測出血和調(diào)整劑量。

　　2.體外研究表明，利伐沙班是轉(zhuǎn)運 P-糖蛋白(P-gP)和乳腺癌耐藥蛋白(Bcrp)的底物。不宜與肝素、低分子肝素、利福平、苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥或圣約翰草、三唑類抗真菌藥 (酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑)或 HIV 蛋白酶抑制劑(利托那韋)聯(lián)合應用，上述藥品是 CYP3A4 和 P-gP 的強效抑制劑，可能升高利伐沙班血漿濃度，易引起相關(guān)出血的風險。

　　3.基于上述原因，阿哌沙班不宜與主要經(jīng)肝藥酶 CYP3A4 代謝的肝素、低分子肝素、利福平、苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥或圣約翰草、三唑類抗真菌藥(酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑)或 HIV 蛋白酶抑制劑(利托那韋)聯(lián)合應用。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)監(jiān)測出血利伐沙班和阿哌沙班等常見大出血、(包括術(shù)后貧血和傷口出血) 貧血、血小板計數(shù)減少。

　　(二)注意監(jiān)測肝腎功能

　　利伐沙班口服通過肝臟代謝，對肝功能有一定影響。阿哌沙班與抗真菌藥及蛋白酶抑制劑等聯(lián)合應用時可減少阿哌沙班經(jīng)肝臟代謝的比例，增加經(jīng)腎臟代謝的比例，故存在腎功能不全者尤應注意與以上藥物的聯(lián)合應用。

　　三、主要藥品

　　利伐沙班

　　Rivaroxaban

　　【適應證】用于預防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓。

　　【注意事項】 一些亞群患者的出血風險較高。(1) 治療開始后，應對這些患者實施監(jiān)測，觀察有否出血征象，可以定期測定血紅蛋白。(2)用藥過量可致出血并發(fā)癥，尚無特異解毒劑。

　　阿哌沙班

　　Apixaban

　　【適應證】用于預防靜脈栓塞(骨科手術(shù))，患有非瓣膜心房顫動、心律失常患者的急性冠脈綜合征和腦卒中的二級預防。

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