2017全國執(zhí)業(yè)藥師資格考試藥學(xué)專業(yè)知識二復(fù)習(xí)要點第十三章

更新時間：2017-05-11 09:39:16 來源：環(huán)球網(wǎng)校

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摘要　　《藥學(xué)專業(yè)知識(二)》(以下簡稱藥二)命題充分體現(xiàn)了以藥學(xué)知識為基礎(chǔ)，以臨床應(yīng)用為技能，以綜合知識為能力，以藥事法規(guī)為保障的命題思路和導(dǎo)向，越來越強調(diào)對知識的綜合應(yīng)用。下面環(huán)球網(wǎng)校分享2017全國執(zhí)業(yè)

　　《藥學(xué)專業(yè)知識(二)》(以下簡稱藥二)命題充分體現(xiàn)了“以藥學(xué)知識為基礎(chǔ)，以臨床應(yīng)用為技能，以綜合知識為能力，以藥事法規(guī)為保障”的命題思路和導(dǎo)向，越來越強調(diào)對知識的綜合應(yīng)用。下面環(huán)球網(wǎng)校分享2017全國執(zhí)業(yè)藥師資格考試藥學(xué)專業(yè)知識二復(fù)習(xí)要點第十三章抗腫瘤藥幫助執(zhí)業(yè)藥師考生備考復(fù)習(xí)。

　　第十三章　抗腫瘤藥

　　第一節(jié)　直接影響DNA結(jié)構(gòu)和功能的抗腫瘤藥

　　第一亞類破壞DNA的烷化劑

　　一、藥理作用與臨床評價

　　烷化劑——最早問世的細胞毒類藥——廣譜抗癌。

　　通過與細胞中DNA發(fā)生共價結(jié)合，使其喪失活性;或使DNA分子斷裂，導(dǎo)致腫瘤細胞死亡。

　　對細胞有直接毒性作用——細胞毒類藥物。

　　可損害任何細胞增殖周期的DNA ，因此屬于細胞增殖周期非特異性抑制劑：

　　對M期和G1期細胞殺傷作用較強，小劑量抑制細胞由S期進入M期;

　　大劑量殺傷各期細胞。

　　(一)作用特點

　　1.氮芥 ——最早應(yīng)用。用于：

　　A.惡性淋巴瘤

　　B.慢性淋巴細胞白血病

　　C.小細胞肺癌所致的上腔靜脈綜合征

　　2.環(huán)磷酰胺——惡性淋巴瘤——療效顯著 ;

　　【適應(yīng)證】

　　惡性淋巴瘤、淋巴細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、睪丸腫瘤、卵巢癌、肺癌、頭頸部鱗癌、鼻咽癌、神經(jīng)母細胞瘤、橫紋肌肉瘤及骨肉瘤。

　　3.塞替派 ——癌，灌注。

　　【適應(yīng)證】

　　乳腺癌、卵巢癌、癌性體腔積液的腔內(nèi)注射、膀胱癌局部灌注、胃腸道腫瘤。

　　局部刺激性小，可采取多種給藥方式。

　　4.卡莫司汀 ——腦瘤。

　　——脂溶性大，能透過血-腦屏障進入腦組織。

　　用于：

　　原發(fā)性腦瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膜白血病。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.最常見——骨髓抑制：白細胞、血小板、紅細胞和血紅蛋白下降(例外：長春新堿和博來霉素 )。

　　2.惡心嘔吐。

　　3.脫發(fā)。

　　4.口腔黏膜反應(yīng)——咽炎、口腔潰瘍、口腔黏膜炎(口腔上皮是人體新陳代謝和生長最快的細胞)。

　　5.出血性膀胱炎——環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺。

　　6.塞替派、白消安——高尿酸血癥(預(yù)防：別嘌醇) 。

　　7.心肌炎、肺纖維化及中毒性肝炎。

　　8.致畸——妊娠及哺乳期禁用。

　　小結(jié)1——烷化劑不良反應(yīng)

　　嘔吐致畸傷骨髓，口腔潰瘍頭發(fā)沒。

　　膀胱出血尿酸高，肝臟中毒害心肺。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)骨髓抑制

　　治療前必須檢査血象，如骨髓功能尚未恢復(fù)，應(yīng)減少劑量或推遲治療時間。

　　對中性白細胞計數(shù)減少或由此帶來的發(fā)熱患者，應(yīng)使用重組粒細胞集落刺激因子(G-CSF) ，必要時給予抗菌藥。

　　(二)應(yīng)對口腔黏膜反應(yīng)：

　　(1)口腔護理。

　　(2)真菌感染應(yīng)用制霉菌素液漱口。

　　(3)局部應(yīng)用硫糖鋁-利多卡因-苯海拉明組成的糊劑，及氯己定口腔潰瘍膜、口腔潰瘍軟膏。

　　(三)抗腫瘤藥藥液外滲的應(yīng)對

　　(1)立即停止注射。

　　(2)局部使用解毒劑：

　?、俚厝姿?利多卡因局部封閉，冷敷(禁忌熱敷)。

　?、跉浠傻乃社晁徕c，或5%碳酸氫鈉+地塞米松，局部靜注或多處皮下注射;

　?、弁该髻|(zhì)酸酶+0.9%氯化鈉，或透明質(zhì)酸+地塞米松+利多卡因局部注射。

　　(四)應(yīng)用環(huán)磷酰胺應(yīng)監(jiān)護膀胱毒性

　　(1)出血性膀胱炎——美司鈉 (美死啦)。多飲水。

　　(2)尿酸性腎病——別嘌醇。補液、堿化尿液。

　　第二亞類破壞DNA的鉑類化合物

　　——順鉑、卡鉑、奧沙利鉑。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點——與DNA結(jié)合，使腫瘤細胞DNA停止復(fù)制。

　　1.順鉑/卡鉑——非小細胞肺癌、食管癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌、惡性淋巴瘤、骨肉瘤及軟組織肉瘤的首選藥之一;

　　卡鉑——小細胞肺癌和頭頸區(qū)鱗癌。

　　2.奧沙利鉑——胃腸道癌，結(jié)直腸癌的首選藥之一。

　　更有效抑制DNA合成，作用更強。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　常見——消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹瀉)、腎毒性、耳毒性、神經(jīng)毒性、低鎂血癥;骨髓功能抑制、過敏反應(yīng)。

　　小結(jié)2——鉑類不良反應(yīng)

　　鉑類嘔吐和低鎂，三種中毒傷骨髓。

　　1.順鉑——惡心、嘔吐、腎毒性和耳毒性較重，骨髓功能抑制相對較輕;

　　2.卡鉑——骨髓抑制較重，其他輕(骨頭卡住了);

　　3.奧沙利鉑——神經(jīng)毒性 (包括感覺周圍神經(jīng)病)，可導(dǎo)致永久性感覺異常和功能障礙。

　　(四)藥物相互作用

　　——簡化：

　　避免與其他有腎毒性、耳毒性或骨髓抑制不良反應(yīng)的藥物合用。

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　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)順鉑——關(guān)注腎毒性——最常見、最嚴重。多可逆。

　　(1)鼓勵多飲水(3000～3500ml/d)，利尿劑，使尿量維持在2500ml以上。

　　(2)監(jiān)測血電解質(zhì)、腎功能、尿液酸堿度、尿液顏色。

　　(3)抑制尿酸形成——碳酸氫鈉堿化尿液+別嘌醇。

　　(二)卡鉑——監(jiān)護骨髓造血功能。監(jiān)測：

　?、傺毎热荩t蛋白測定，每周檢査1次白細胞與血小板計數(shù);

　　②聽力;

　?、垩蛩氐?、肌酐清除率與血肌酐;

　?、苌窠?jīng)功能;

　?、菅邂}、鎂、鉀、鈉。

　　(三)奧沙利鉑——神經(jīng)系統(tǒng)毒性

　　遇冷可加重神經(jīng)毒性，甚至可因咽喉痙攣而致嚴重后果——應(yīng)避免受涼，如禁食冷飲(果汁)、接觸涼物及避風(fēng)等。

　　(四)注意選擇適宜的溶劑

　　順鉑——0.9%氯化鈉，注意避光;

　　卡鉑、奧沙利鉑——5%葡萄糖溶液。

　　第三亞類破壞DNA的抗生素

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.絲裂霉素 ——機制與烷化劑相同;

　　2.博來霉素 ——天然存在的抗腫瘤抗生素，直接作用于腫瘤細胞DNA，使DNA鏈斷裂和裂解——抑制腫瘤細胞增殖，腫瘤細胞死亡。

　　絲裂霉素——胃癌、結(jié)直腸癌、肺癌、胰腺癌、肝癌、宮頸癌、宮體癌、乳腺癌、頭頸區(qū)腫瘤、膀胱腫瘤。

　　博來霉素——皮膚惡性腫瘤、頭頸部腫瘤、肺癌、食管癌、惡性淋巴瘤、子宮頸癌、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、甲狀腺癌。

　　(三)典型不良反應(yīng)

　　1.絲裂霉素

　　十分常見：骨髓抑制。惡心、嘔吐。肝腎損害。

　　2.博來霉素

　　——間質(zhì)性肺炎、白細胞減少。

　　第四亞類拓撲異構(gòu)酶抑制劑

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用——抑制拓撲異構(gòu)酶，阻止DNA復(fù)制及RNA合成。

　　1. 拓撲異構(gòu)酶I抑制劑

　?、傧矘鋲A——消化道腫瘤(胃、結(jié)腸、直腸癌)、肝癌、膀胱癌、白血病。

　　毒性比較大 (尿頻、尿痛和血尿)，不溶于水。

　?、诹u喜樹堿——毒性降低，但依然不溶于水。

　?、垡懒⑻婵?、拓撲替康 ——引入親水基團，具有水溶性，方便應(yīng)用——大腸癌。

　　2. 拓撲異構(gòu)酶Ⅱ抑制劑——兩個首選!

　?、僖劳胁窜?——化療指數(shù)較高——小細胞肺癌——首選藥 ;單核細胞白血病。

　　②替尼泊苷 ——可透過血-腦屏障，腦瘤——首選藥 (前后聯(lián)系：卡莫司汀)。其他：肺癌、胃癌、食管癌、卵巢癌、淋巴瘤、白血病、惡性生殖細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、橫紋肌肉瘤。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.羥喜樹堿——嘔吐、食欲減退、骨髓抑制、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿及脫發(fā)。

　　2.依立替康——遲發(fā)性腹瀉 (給藥后5天，嚴重者致死)、骨髓抑制、乙酰膽堿綜合征 (早發(fā)性腹瀉及出汗、腹部痙攣、流淚、瞳孔縮小及流涎——用阿托品治療 )。

　　3.依托泊苷——骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)、低血壓及喉痙攣。

　　二、用藥監(jiān)護——強調(diào)：依立替康

　　(一)遲發(fā)性腹瀉——治療：高劑量洛哌丁胺 (2mg/2h)。

　　(二)監(jiān)測血象——發(fā)熱性中性粒細胞減少癥(體溫≥38℃，中性粒≤0.1×109/L)——立即靜滴廣譜抗菌藥。

　　(1)嚴重中性粒減少癥(≤0.05×109/L)，發(fā)熱(體溫≥38℃)或感染伴中性粒減少(<0.1×109/l)時，應(yīng)減量。

　　(2)僅有當中性粒≥ 0.15×109/L后，方可恢復(fù)治療。

　　【馬上小結(jié)——直接影響DNA結(jié)構(gòu)和功能藥】

　　一、烷化劑(4) 1.氮芥——最早。淋巴瘤/慢淋/小肺。

　　2.環(huán)磷酰胺——淋巴瘤(出血性膀胱炎-美司鈉) 。

　　3.塞替派——癌性體腔積液注射、膀胱癌灌注。

　　4.卡莫司汀——腦瘤、腦膜白血病。

　　(嘔吐致畸傷骨髓，口腔潰瘍頭發(fā)沒。

　　膀胱出血尿酸高，肝臟中毒害心肺。)

　　二、鉑類(3) 順鉑(腎耳毒)、卡鉑(骨髓)、奧沙利鉑(神經(jīng)毒)

　　(鉑類嘔吐和低鎂，三種中毒傷骨髓)

　　三、抗生素(2) 絲裂霉素、博來霉素(間質(zhì)性肺炎)

　　四、拓撲異構(gòu)酶抑制劑(2) I(喜樹堿/羥喜樹堿、XX替康——延遲性腹瀉)

　　II(首選：依托泊苷——小肺; 替尼泊苷——腦瘤)

　　【預(yù)覽：第二組抗惡性腫瘤藥】

　　2.干擾核酸合成氟尿嘧啶、阿糖胞苷、巰嘌呤、甲氨蝶呤

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　　第二節(jié)　干擾核酸生物合成的藥物(抗代謝藥)

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　化學(xué)結(jié)構(gòu)與體內(nèi)某些核酸或蛋白質(zhì)代謝物相似，從而影響或拮抗代謝功能——腫瘤細胞死亡。

　　用于：急性白血病和惡性淋巴瘤 ;乳腺癌、胃腸道癌、絨毛膜上皮癌、骨肉瘤。

　　包括：

　　(1)胸腺核苷合成酶抑制劑：氟尿嘧啶、卡培他濱。

　　(2)嘌呤核苷酸合成酶抑制劑：巰嘌呤、硫鳥嘌呤。

　　(3)核苷酸還原酶抑制劑：羥基脲。

　　(4)二氫葉酸還原酶抑制劑：甲氨蝶呤、培美曲塞。

　　(5)DNA多聚酶抑制劑：阿糖胞苷、吉西他濱。

　　干擾核酸生物合成的藥物——嘌呤、嘧啶

　　干擾核酸生物合成藥記憶技巧

　　1.胸腺核苷酸合成酶抑制劑氟尿嘧啶、卡培他濱他胸前戴座佛

　　2.嘌呤核苷酸合成酶抑制劑巰嘌呤、硫鳥嘌呤嫖娼者，流氓

　　3.核苷酸還原酶抑制劑羥基脲核戰(zhàn)爭，還用槍?

　　4.二氫葉酸還原酶抑制劑甲氨蝶呤、培美曲塞雙手美甲

　　5.DNA多聚酶抑制劑阿糖胞苷、吉西他濱多聚聚，有喜糖

　　1.氟尿嘧啶

　　——消化道腫瘤、絨毛膜上皮癌、乳腺癌、卵巢癌、肺癌、宮頸癌、膀胱癌及皮膚癌。

　　2.巰嘌呤

　　——急性白血病及慢性粒細胞白血病急變期、絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎。

　　3.甲氨蝶呤

　　乳腺癌、絨毛膜癌、惡性葡萄胎、急性白血病、惡性淋巴瘤、蕈樣肉芽腫、多發(fā)性骨髓瘤、卵巢癌、宮頸癌、睪丸癌、頭頸部癌、支氣管肺癌、軟組織肉瘤、骨肉瘤等。

　　【注意】

　　(1)影響生殖功能。

　　(2)有腎功能異常時，大劑量療法——準備好解救藥：亞葉酸鈣。

　　4.阿糖胞苷

　　急性白血病，慢性粒細胞白血病的急變期。

　　惡性淋巴瘤。

　　(二)典型不良反應(yīng)與禁忌證

　　急性毒性——惡心嘔吐腹瀉;

　　遲發(fā)毒性——骨髓抑制、口腔潰瘍、脫發(fā)(氟尿嘧啶)。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)甲氨蝶昤

　　——腎毒性、骨髓功能、心肌炎、中毒性肝炎及肺纖維化。

　　(二)氟尿嘧啶

　　——監(jiān)測血象;與亞葉酸鈣、亞葉酸聯(lián)合應(yīng)用，可增強療效和不良反應(yīng)。

　　第三節(jié)　干擾轉(zhuǎn)錄過程和阻止RNA合成的藥物(作用于核酸轉(zhuǎn)錄)

　　―、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素——柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星——直接作用于DNA或嵌入DNA，干擾DNA的模板功能，從而干擾轉(zhuǎn)錄過程，阻止mRNA形成。

　　(二)典型不良反應(yīng)與禁忌證

　　急性毒性——惡心嘔吐腹瀉;

　　遲發(fā)毒性——骨髓抑制、心臟毒性(尤其多柔比星) 、胃炎、脫發(fā)?！拘呐K毒性的解毒劑——右雷佐生】

　　第四節(jié)　抑制蛋白質(zhì)合成與功能的藥物(干擾有絲分裂藥)

　　長春堿類、紫杉烷類、高三尖杉酯堿

　　―、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　均為植物提取物或其半合成衍生物;

　　機制——干擾微管蛋白裝配，干擾有絲分裂中紡錘體的形成，使細胞生長停滯于分裂中期(M期)。

　　1.長春堿類 —長春堿、長春新堿、長春地辛和長春瑞濱。

　　用于：白血病、淋巴瘤、乳腺癌和肺癌。

　　靜注后進入肝臟較多，同時濃集于神經(jīng)細胞，故神經(jīng)毒性重，但很少通過血-腦屏障。

　　不良反應(yīng)：骨髓抑制、消化道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)毒性 (四肢麻木、外周神經(jīng)炎等)、血栓性靜脈炎。避免日光直射。

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　　長春堿

　　霍奇金病、淋巴瘤、晚期蕈樣真菌病、晚期睪丸腫瘤、Kaposi肉瘤、組織細胞增生癥、絨癌、乳腺癌、卵巢癌、單核細胞白血病。

　　長春新堿——白血病、淋巴瘤、生殖細胞腫瘤、小細胞肺癌、尤文肉瘤、腎母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、乳腺癌、消化道癌、黑色素瘤和多發(fā)性骨髓瘤。

　　兒童急淋

　　——長春新堿

　　——神經(jīng)毒性

　　2.紫杉烷類——紫杉醇和多西他賽。

　　(1)紫杉醇——從紫杉樹干和樹皮中提取。

　　機制獨特——作用于處于聚合狀態(tài)的微管蛋白，妨礙紡錘體的形成，阻止細胞分裂，使細胞停止于G2/M期。

　　(2)多西他賽——半合成藥。

　　水溶性好，毒性較小?？鼓[瘤作用比紫杉醇高1倍。

　　紫杉醇——卵巢癌、乳腺癌、非小細胞肺癌、頭頸癌、食道癌、精原細胞瘤、淋巴瘤及與艾滋病相關(guān)性卡氏肉瘤(Kaposi肉瘤)。

　　多西他賽——乳腺癌、非小細胞肺癌。

　　3.高三尖杉酯堿

　　從我國三尖杉屬植物中分離。

　　機制——干擾核蛋白體功能，阻止蛋白質(zhì)合成，對S期細胞更敏感。

　　用于——急非淋、慢粒(白血病)、骨髓增生異常綜合征、真性紅細胞增多癥。

　　4.門冬酰胺酶——降解門冬酰胺，使瘤細胞缺乏此氨基酸，不能合成蛋白質(zhì)。

　　用于——急性白血病、慢淋白血病、淋巴瘤、黑色素瘤。

　　(二)典型不良反應(yīng)與禁忌癥

　　1.長春堿、長春新堿——骨髓抑制、消化道反應(yīng)、神經(jīng)毒性、血栓性靜脈炎、脫發(fā);

　　2.紫杉醇——骨髓抑制、脫發(fā)、過敏反應(yīng);

　　3.高三尖杉脂堿——骨髓抑制、消化道反應(yīng)、脫發(fā)、心臟毒性;

　　4.門冬酰胺酶——過敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)長春堿類：神經(jīng)毒性 ——四肢麻木，腱反射消失，腹痛和便秘、麻痹性腸梗阻。

　　(二)紫杉醇：1.外周神經(jīng)毒性;2.心臟毒性;3.超敏反應(yīng)——特殊溶劑導(dǎo)致。

　　(三)多西他賽：骨髓抑制;液體潴留，超敏反應(yīng)。

　　【小結(jié)2：第二組抗惡性腫瘤藥】

　　2.干擾核酸合成氟尿嘧啶、阿糖胞苷、巰嘌呤、甲氨蝶呤

　　第五節(jié)　調(diào)節(jié)體內(nèi) 激素平衡的藥物

　　―、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.雌激素類 ——己烯雌酚和炔雌醇。

　　機制：對下丘腦-垂體-性腺軸的負反饋作用。

　　用于：絕經(jīng)后乳腺癌。不良反應(yīng)較多。

　　2.抗雌激素類

　　(1)雌激素受體拮抗劑——他莫昔芬和托瑞米芬。

　　機制——乳腺癌細胞胞漿內(nèi)存在雌激素受體，他莫昔芬與雌激素競爭性結(jié)合雌激素受體，形成他莫昔芬-受體蛋白復(fù)合物，該復(fù)合物不能像雌激素與受體結(jié)合的復(fù)合物一樣促使癌細胞的DNA與mRNA結(jié)合——抑制雌激素依賴性蛋白質(zhì)的結(jié)合，最終抑制乳腺癌細胞的增殖。

　　①他莫昔芬——目前最常用 ——乳腺癌(雌激素受體ER、孕激素受體PR陽性，絕經(jīng)前、后均可)、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌。

　?、谕腥鹈追?——不良反應(yīng)較少。

　　(2)芳香氨酶抑制劑——來曲唑、阿那曲唑。

　　機制——抑制芳香化酶活性，阻斷雄烯二酮及睪酮經(jīng)芳香化作用轉(zhuǎn)化成雌激素——抑制乳癌細胞生長。

　　不能抑制卵巢功能，故不能用于絕經(jīng)前乳腺癌患者。

　　3.孕激素類——甲羥孕酮及甲地孕酮。

　　適應(yīng)證：

　　乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌、腎癌。

　　4.雄激素類——丙酸睪酮。用于：乳腺癌，已基本被替代。

　　5.抗雄激素類——氟他胺。

　　用于：前列腺癌。機制——與雄激素競爭腫瘤部位的雄激素受體。

　　不良反應(yīng)：雄激素作用減少——男性乳房女性化，乳房觸痛、溢乳、性欲減退、精子計數(shù)減少。

　　氟他胺的羥基代謝物——更高親和力，作用更強。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.急性毒性——惡心嘔吐為主;氟他胺尚有食欲增強、失眠 ;

　　2.遲發(fā)毒性

　　表13-5調(diào)節(jié)體內(nèi)激素平衡的藥物主要不反應(yīng)與禁忌癥

　　藥品分類藥品名稱急性毒性遲發(fā)毒性

　　雌激素類乙烯雌酚惡心、嘔吐高鈣血癥、水潴留、血栓栓塞、子宮出血

　　抗雌激素類他莫昔芬惡心、嘔吐陰道出血、月經(jīng)不調(diào)

　　孕激素類甲地孕酮注射部位疼痛水滯留、高鈣血癥、黃疸

　　雄激素類睪酮無男性化、水潴留、高鈣血癥、黃疸

　　抗雄激素類氟他胺惡心、嘔吐、食欲增強、失眠男子乳房發(fā)育

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　　二、用藥監(jiān)護

　　——強調(diào)：他莫昔芬

　　(1)可促進排卵，有導(dǎo)致懷孕的可能，未絕經(jīng)婦女不宜應(yīng)用。若必須使用，應(yīng)+抗促性腺激素類藥。

　　(2)嚴格避孕，并不得使用雌激素類藥避孕。

　　(3)發(fā)現(xiàn)子宮異常出血，應(yīng)立即進行檢查。

　　第六節(jié)　靶向抗腫瘤藥

　　第一亞類酪氨酸激酶抑制劑

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　酪氨酸激酶在細胞生長、增殖、分化中具有重要作用。酪氨酸激酶抑制劑——吉非替尼、厄洛替尼 ——阻斷酪氨酸激酶的活性，抑制細胞增殖。

　　適應(yīng)證：非小細胞肺癌。

　　(二)典型不良反應(yīng)——最常見：皮膚毒性、腹瀉。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(1)皮膚毒性：皮疹、皮膚干燥和指甲異常。

　　避免日曬，涂抹潤膚露和含糖皮質(zhì)激素軟膏或口服氯苯那敏、阿司咪唑和氯雷他定。

　　(2)腹瀉：中、重度——口服洛哌丁胺。

　　(3)間質(zhì)性肺炎 ——罕見但可致命。

　　(4)無癥狀的肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高。

　　第二亞類單克隆抗體抗腫瘤藥(單抗藥)

　　―、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　最突出的優(yōu)點 ——選擇性“殺滅” ：

　　只對癌細胞起作用而對正常體細胞幾乎沒有傷害，大幅降低毒副作用。

　　1.曲妥珠單抗、利妥昔單抗、西妥昔單抗

　　——機制：在癌細胞膜外與生長因子競爭結(jié)合受體，阻斷信號傳遞過程——阻止癌細胞生長擴散。

　　A.曲妥珠單抗——HER-2 過度表達的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。

　　B.利妥昔單抗——濾泡性中央型淋巴瘤(CD20) 。

　　C.西妥昔單抗——與伊立替康(拓撲異構(gòu)酶I抑制劑) 聯(lián)用治療表達表皮生長因子受體(EGFR )的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。

　　2.貝伐單抗

　　機制特殊：作用于血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)，阻止內(nèi)皮細胞增殖和新血管生成

　　——“餓死癌細胞 ”。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.過敏樣反應(yīng)，或其他超敏反應(yīng)。

　　2.淋巴瘤患者——嚴重的細胞因子釋放綜合征或腫瘤溶解綜合征。

　　3.西妥昔單抗——皮膚反應(yīng) (80%以上)，其中約15%癥狀嚴重。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)用前盡可能先做基因篩査

　　表皮生長因子受體(YEGFR)過量、B淋巴細胞表面高表達CD20抗原、雌激素受體陽性(ER)——先化療，使腫瘤細胞凋亡，再使用單抗藥。

　　1.曲妥珠單抗、西妥昔單抗——人表皮生長因子受體-2(HER-2)的單克隆抗體。HER-2在乳腺癌、卵巢癌、胃癌等多種人類腫瘤中過度表達。

　　2.利妥昔單抗——抗CD20抗體。

　　3.西妥昔單抗——僅可用于KRAS基因野生型患者。

　　(二)注意單抗藥綜合征

　　1.過敏反應(yīng)

　　輕度——減慢輸注速度或暫停輸注。

　　嚴重——立即永久停藥，并即用腎上腺素、抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素。

　　2.曲妥珠單抗——心臟功能減退——心力衰竭、黏液栓子腦栓塞，甚至死亡。

　　3.利妥昔單抗——細胞因子釋放綜合征：嚴重呼吸困難、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、蕁麻疹和血管性水腫。

　　4.西妥昔單抗——嚴重的皮膚反應(yīng) ，必須中斷治療。只有當皮膚反應(yīng)恢復(fù)到2級，才能重新進行治療。如皮膚反應(yīng)為第4次發(fā)生，或停藥后無法緩解至2級，則永久停用。

　　5. 腫瘤溶解綜合征

　　——腫瘤細胞短期內(nèi)大量溶解，釋放細胞內(nèi)代謝產(chǎn)物——高尿酸血癥、高血鉀、高血磷、低血鈣和急性腎衰竭。

　　預(yù)防：放化療前充分水化、利尿、堿化尿液、服用別嘌醇。

　　【小結(jié)3】單克隆抗體靶向治療藥

　　1.酪氨酸激酶抑制劑——XX替尼——非小細胞肺癌

　　(皮膚毒性、腹瀉)

　　2.單克隆抗體(單抗)

　　(1)曲妥珠單抗(HER-2,乳腺癌，心功能減退)

　　利妥昔單抗(CD20，淋巴瘤，細胞因子釋放)

　　西妥昔單抗(EGFR，結(jié)直腸癌、皮膚毒性)

　　(2)貝伐單抗(血管內(nèi)皮生長因子VEGF，餓死 )

　　【核心小結(jié)】抗腫瘤藥·關(guān)鍵考點

　　【馬上小結(jié)——直接影響DNA結(jié)構(gòu)和功能藥】

　　一、烷化劑(4)1.氮芥——最早。淋巴瘤/慢淋/小細胞肺癌。

　　2.環(huán)磷酰胺 ——淋巴瘤(出血性膀胱炎)。

　　3.塞替派 ——乳腺癌、卵巢癌、癌性體腔積液的腔內(nèi)注射、膀胱癌局部灌注、胃腸道腫瘤。

　　4.卡莫司汀 ——血腦屏障——腦瘤、腦膜白血病。

　　(嘔吐致畸傷骨髓，口腔潰瘍頭發(fā)沒

　　膀胱出血尿酸高，肝臟中毒害心肺。)

　　二、鉑類(3)順鉑(腎耳毒)、卡鉑(骨髓)、奧沙利鉑(神經(jīng)毒性)

　　(鉑類嘔吐和低鎂，三種中毒傷骨髓 )

　　三、抗生素(2)絲裂霉素、博來霉素(間質(zhì)性肺炎)

　　四、拓撲異構(gòu)酶抑制劑(2)Ⅰ(喜樹堿、羥喜樹堿、XX替康-延遲性腹瀉)

　　Ⅱ(首選：依托泊苷-小肺;替尼泊苷——腦瘤首選)

　　【小結(jié)2：第二組抗惡性腫瘤藥】

　　2.干擾核酸合成氟尿嘧啶、阿糖胞苷、巰嘌呤、甲氨蝶呤

　　3.干擾RNA轉(zhuǎn)錄柔紅霉素、X柔比星(心臟毒性 )

　　五、調(diào)節(jié)體內(nèi)激素平衡

　　1.雌激素受體拮抗劑——他莫昔芬和托瑞米芬 ——乳腺癌(ER、PR陽性，絕經(jīng)前、后均可)。

　　2.芳香氨酶抑制劑——來曲唑、阿那曲唑 ——絕經(jīng)后。

　　3.孕激素類——甲羥孕酮及甲地孕酮——乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌、腎癌。

　　4.抗雄激素類——氟他胺——前列腺癌。

　　六、分子和單克隆抗體靶向

　　1.酪氨酸激酶抑制劑——XX替尼——非小細胞肺癌

　　(皮膚毒性、腹瀉)

　　2.單克隆抗體(單抗)

　　(1)曲妥珠單抗(HER-2,乳腺癌，心功能減退)

　　利妥昔單抗(CD20，淋巴瘤，細胞因子釋放)

　　西妥昔單抗(YEGFR，結(jié)直腸癌、皮膚毒性)

　　(2)貝伐單抗(血管內(nèi)皮生長因子VEGF，餓死 )

　　最后一課!

　　第七節(jié)　放療與化療止吐藥

　　―、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　多巴胺受體阻斷劑

　　5-HT3受體阻斷劑

　　神經(jīng)激肽-1(NK-1)受體阻斷劑

　　1.多巴胺受體阻斷劑——甲氧氯普胺

　　作用于延髓催吐化學(xué)感受區(qū)中的多巴胺受體——中樞性止吐。

　　選擇性差——錐體外系反應(yīng) 。

　　與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，可增加療效并減輕毒副作用。

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　　2. 5-HT3受體阻斷劑

　　——昂丹司瓊、格雷司瓊、托烷司瓊。

　　機制——拮抗外周和中樞神經(jīng)元的5-HT3受體，阻斷胃腸道嗜鉻細胞釋放的5-HT與5-HT3受體的結(jié)合——止吐。

　　高效選擇性 ——無錐體外系反應(yīng)和神經(jīng)抑制癥狀。

　　與糖皮質(zhì)激素(地塞米松)聯(lián)合應(yīng)用 ——顯著提高療效。

　　3.神經(jīng)激肽-1受體阻斷劑——阿瑞吡坦(唯一) 。

　　P物質(zhì)主要存在于胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，有致吐作用，與NK-1受體的親和力最強。選擇性NK-1受體阻斷劑則能抑制P物質(zhì)所致嘔吐——用于遲發(fā)性化療所致惡心與嘔吐。

　　【適應(yīng)證】化療后的急性、延遲性惡心或嘔吐;尚可用于重度抑郁癥(伴焦慮)。

　　二、用藥監(jiān)護

　　1.不同嘔吐的處理

　　①輕度惡心與嘔吐反應(yīng)——口服多潘立酮、甲氧氯普胺 ;如效果不佳，可合用地塞米松或勞拉西泮。

　　②嚴重嘔吐 ——5-HT3受體阻斷劑：XX司瓊。

　?、奂毙曰蜓舆t性惡心與嘔吐 ——口服地塞米松，或與甲氧氯普胺、苯海拉明聯(lián)用。

　　2.按出現(xiàn)的不同時間可分為：

　　(1)急性惡心與嘔吐：24h內(nèi)。最嚴重。

　　(2)遲發(fā)性惡心與嘔吐：24h后。持續(xù)時間較長，可能與P物質(zhì)有關(guān)。

　　(3)預(yù)期性惡心與嘔吐：既往接受過化療，再次接受化療前出現(xiàn)。與化療藥無關(guān)，由精神心理因素主導(dǎo)的條件反射——止吐藥無效。治療：行為調(diào)節(jié)和系統(tǒng)脫敏。

　　3.化療藥所致惡心與嘔吐的分級，按頻率：高度、中度、低度和微弱。

　　(1)高度致吐：頻率大于90%——5-HT3受體阻斷劑、地塞米松、阿瑞吡坦。

　　氮芥、環(huán)磷酰胺(>1500mg/m2)、卡莫司汀、順鉑。

　　(2)中度致吐：頻率31%～90%——5-HT3受體阻斷劑、地塞米松。

　　環(huán)磷酰胺(<1500mg/m2)、異環(huán)磷酰胺、卡鉑、奧沙利鉑、xx替康、阿糖胞苷、甲氨蝶呤( p="">

　　(3)低度致吐：頻率10%～30%——5-HT3受體阻斷劑或口服地塞米松。

　　絲裂霉素、博來霉素、依托泊苷、甲氨蝶呤(<200mg/m2)、氟尿嘧啶、吉西他濱、多西他賽、長春xx、苯丁酸氮芥。

　　(4)微弱致吐——小于10%——可不治療;或5-HT3受體阻斷劑。

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