2019執(zhí)業(yè)藥師《藥學(xué)專業(yè)知識二》講義及例題:第二章
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第二章 解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥及抗痛風(fēng)藥
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點(diǎn)
通過抑制花生四烯酸代謝物過程中的環(huán)氧酶(COX)——抑制前列腺素和血栓素合成——鎮(zhèn)痛。
通過作用于下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞引起外周血管擴(kuò)張,皮膚血流增加,出汗,使散熱增加——解熱。
◆ COX有兩種同工酶:COX-1和COX-2。
◆ COX-2——引起炎癥反應(yīng)。
① COX-1——在人體組織存在,具有生理作用。
胃壁COX-1——促進(jìn)胃壁血流、分泌黏液和碳酸氫鹽以中和胃酸,保護(hù)胃黏膜不受損傷。
② 血小板COX-1——使血小板聚集和血管收縮。
◆ 腎組織內(nèi)同時具有COX-1和COX-2,維護(hù)生理功能。
1.水楊酸類——阿司匹林、貝諾酯。
2.乙酰苯胺類——對乙酰氨基酚
①發(fā)熱——首選。
②鎮(zhèn)痛——緩解輕中度骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的首選藥。
還可用于:輕、中度疼痛,如頭痛、肌痛、痛經(jīng)、關(guān)節(jié)痛、癌性疼痛。
抗炎——較弱。
3.芳基乙酸類——吲哚美辛、雙氯芬酸、舒林酸。
①吲哚美辛——風(fēng)濕病的炎癥疼痛及急性骨骼肌損傷,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛經(jīng)。高熱。
②雙氯芬酸——急、慢性關(guān)節(jié)炎和軟組織風(fēng)濕所致疼痛,以及創(chuàng)傷后、術(shù)后的疼痛、牙痛、頭痛等。痛經(jīng)及拔牙后止痛。解熱。
4.芳基丙酸類——布洛芬、萘普生。
①鎮(zhèn)痛——慢性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛;軟組織風(fēng)濕疼痛,如肩痛、腱鞘炎、肌痛,及運(yùn)動后損 傷性疼痛;急性疼痛,如手術(shù)后、創(chuàng)傷后、牙痛、頭痛;
②解熱。
【鎮(zhèn)痛】首選——對乙酰氨基酚,或阿司匹林;不能奏效——萘普生。
5.1,2-苯并噻嗪類——又稱昔康類,對COX-2的抑制作用比COX-1強(qiáng),有一定的選擇性——吡羅昔康、美洛昔康。
6.選擇性COX-2抑制劑
——塞來昔布、尼美舒利、依托考昔。
(記憶TANG:你美不美?依托考試和比賽來確定)
環(huán)氧化酶抑制劑小結(jié)TANG | |
非選擇性COX抑制劑 | 阿司匹林、對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、布洛芬、萘普生、吲哚美辛、萘丁美酮、貝諾酯 |
有一定選擇性,對COX -2的作用比COX-1強(qiáng) | 昔康類(吡羅昔康、美洛昔康) |
選擇性COX-2抑制劑 | 尼美舒利、依托考昔、塞來昔布 (TANG:你美不美?依托考試和比賽來確定) |
【選擇】
①有胃腸道病史者——選擇性COX-2抑制劑;
②心肌梗死、腦梗死者——避免使用選擇性COX-2抑制劑。
◆ COX-2——引起炎癥反應(yīng)。
◆ COX—1——人體組織正常存在:
①胃壁COX—1——保護(hù)胃黏膜不受損傷。
②血小板COX—1——使血小板聚集和血管收縮。
(二)典型不良反應(yīng)
1.最常見——胃腸道反應(yīng),包括:
胃十二指腸潰瘍及出血、胃穿孔等——COX-1有關(guān)。
2.凝血障礙——血小板減少、再性障礙性貧血。
3.【補(bǔ)充TANG】阿司匹林——水楊酸反應(yīng)。
4.過敏反應(yīng)——阿司匹林——哮喘。
5.肝壞死、肝衰竭——【補(bǔ)充TANG】瑞夷綜合征。
【馬上小結(jié)TANG】
阿司匹林5大不良反應(yīng)——為您揚(yáng)名易!TANG
1.胃腸道反應(yīng)
2.凝血障礙
3.水楊酸反應(yīng)
4.過敏
5.瑞夷綜合征
6.腎功能受損——由于腎臟同時具有兩種COX,因此某些NSAID類藥導(dǎo)致下肢浮腫、血壓升高、電解質(zhì)紊亂,甚至一過性腎功能不全。
7.塞來昔布——類磺胺過敏反應(yīng)——易致藥熱、藥疹、瘀斑、中毒性表皮壞死松解癥、猩紅熱樣疹、蕁麻疹或巨皰型皮炎或產(chǎn)生剝脫性皮炎而致死。
8.COX-2選擇性抑制劑——可避免胃腸道損害,但促進(jìn)血栓形成——心血管不良反應(yīng)。
9.尼美舒利——肝損傷:肝酶升高、黃疸。
12歲以下兒童禁用!
【小口訣TANG】尼美舒利傷肝臟,塞來昔布有點(diǎn)黃。
(三)禁忌證
1.妊娠及哺乳期。12歲以下兒童禁用尼美舒利。
2.【教材太冗繁,暫從簡】
消化道出血、活動性消化性潰瘍、
嚴(yán)重血液系統(tǒng)異常(血友病或血小板減少癥)、
嚴(yán)重肝、腎、心功能異常者。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)4點(diǎn)注意:
(1)不宜空腹服用。
(2)階梯式加量、階梯式漸次減量。
(3)一種藥足量使用1~2周后無效,才更改為另一種。避免兩種以上同時服用,因其療效不疊加,而不良反應(yīng)增多。
(4)服藥期間應(yīng)戒酒——乙醇可致出血和出血時間延長。
(二)對創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的疼痛(痛經(jīng)除外)——中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥(第一章)。
對急性疼痛——對乙酰氨基酚+麻醉性鎮(zhèn)痛
第二節(jié) 抗痛風(fēng)藥
痛風(fēng)——血尿酸增高及尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)和組織沉積而引起的綜合征。
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點(diǎn)——順序調(diào)整TANG。
(1)抑制尿酸生成藥。
(2)促進(jìn)尿酸排泄藥。
(3)促進(jìn)尿酸分解藥。
(4)抑制粒細(xì)胞浸潤——選擇性抗急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥。
1.抑制尿酸生成藥
【別嘌醇】
(1)別嘌醇及其代謝物均能抑制黃嘌呤氧化酶,阻止尿酸生成。
(2)防止尿酸形成結(jié)晶,并沉積在關(guān)節(jié)。
(3)抗氧化,減少再灌注期氧自由基的產(chǎn)生。
別嘌醇——適用于:
①血尿酸和24h尿尿酸過多;
②有痛風(fēng)結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石,不宜應(yīng)用促進(jìn)尿酸排出藥者。
③預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)。
【非布索坦】
(1)對氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶均有顯著抑制作用,作用更強(qiáng)大和持久。
(2)更安全。
2.促進(jìn)尿酸排泄藥——丙磺舒、苯溴馬隆。
抑制腎小管對尿酸鹽的重吸收,使尿酸排出增加;亦促進(jìn)尿酸結(jié)晶的重新溶解。
苯溴馬隆——需在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀控制后方能使用。
3.促進(jìn)尿酸分解藥——拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶(新進(jìn)展,了解)。
4.選擇性抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥——秋水仙堿
——控制關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹及炎癥反應(yīng)。
用于痛風(fēng)急性期、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作和預(yù)防。
機(jī)制:
(1)抑制粒細(xì)胞浸潤和白細(xì)胞趨化。
(2)抑制磷脂酶A2,減少單核細(xì)胞和中性白細(xì)胞釋放前列腺素和白三烯。
(3)抑制局部細(xì)胞產(chǎn)生IL-6。
抗痛風(fēng)藥小結(jié)TANG | |
(1)選擇性抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥 | 秋水仙堿 |
(2)抑制尿酸生成藥 ——抑制黃嘌呤氧化酶 |
別嘌醇、非布索坦 |
(3)促進(jìn)尿酸排泄藥 | 苯溴馬隆、丙磺舒——在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀控制后方能使用 |
(4) 促進(jìn)尿酸分解藥(新進(jìn)展) | 外源性拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶 |
二、用藥監(jiān)護(hù)(提前講TANG)
(一)按分期給藥
(1)急性發(fā)作、突然加重或侵犯新關(guān)節(jié)
①非甾體抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)+
②秋水仙堿
③可+糖皮質(zhì)激素。
(2)緩解期——別嘌醇。
(3)慢性期——長期(終身),抑制尿酸合成+促排泄藥。
【強(qiáng)調(diào)】
痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期禁用抑酸藥——別嘌醇
①在急性期無直接療效,且使組織中尿酸結(jié)晶減少和血尿酸水平下降速度過快,促使關(guān)節(jié)痛風(fēng)石表面溶解而加重炎癥——關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。
②可能誘發(fā)痛風(fēng)——應(yīng)與小劑量秋水仙堿聯(lián)合。
(二)謹(jǐn)慎選用秋水仙堿!
(1)肌炎和周圍神經(jīng)病變——不作長期預(yù)防藥。
(2)腎毒性、經(jīng)肝臟解毒——老年人及肝腎功損害者應(yīng)減量。
(3)長期服用可致可逆性維生素B12吸收不良;與維生素B6合用可減輕毒性。
(4)盡量避免靜脈注射和長期口服給藥,即使在痛風(fēng)發(fā)作期也不要靜脈和口服并用。
(三)依據(jù)腎功能遴選抑酸藥或排酸藥
(1)腎功能正?;蜉p度受損——苯溴馬隆;尿尿酸≤600mg/24h——丙磺舒;
(2)尿尿酸≥1000mg/24h,腎功能受損、有泌尿系結(jié)石史或排尿酸藥無效——別嘌醇。
(四)服藥期間應(yīng)防止形成腎結(jié)石
攝入足量水;
補(bǔ)充碳酸氫鈉\枸櫞酸鉀以維持尿呈堿性。
三、典型不良反應(yīng)
1.抑制尿酸生成藥——別嘌醇:
皮疹、過敏、剝脫性皮炎、血小板計數(shù)減少、少尿、尿頻、間質(zhì)性腎炎。黃嘌呤腎病和結(jié)石。
2.促尿酸排泄藥——丙磺舒、苯溴馬?。?/p>
尿頻、腎結(jié)石、腎絞痛、風(fēng)團(tuán)、皮疹、斑疹、皮膚潮紅、瘙癢、膿皰、痛風(fēng)急性發(fā)作。
3.抗白細(xì)胞趨化藥——秋水仙堿:
(1)泌尿系統(tǒng)損傷——尿道刺激癥狀,如尿頻、尿急、尿痛;晚期中毒癥狀:血尿、少尿、腎衰竭,嚴(yán)重者可致死。
(2)骨髓造血功能抑制,如粒細(xì)胞和血小板計數(shù)減少、再生障礙性貧血。
(三)禁忌證
1.妊娠及哺乳期。
2.腎功能不全者,伴有腫瘤的高尿酸血癥者,使用細(xì)胞毒的抗腫瘤藥、放射治療患者及2歲以下——禁用丙磺舒。
3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期,有中、重度腎功能不全或腎結(jié)石者——禁用苯溴馬隆。
4.骨髓增生低下及肝腎功能不全——禁用秋水仙堿。
【最后強(qiáng)調(diào)TANG——生活常識】
痛風(fēng)首選非藥物治療——極為重要!包括:
①禁酒(啤酒、白酒)
②飲食控制(限制嘌呤攝入)
③堿化尿液
④生活調(diào)節(jié)(多食草莓、香蕉、橙橘或果汁)。
如能堅持,可避免或減少抑酸藥和排酸藥的不良反應(yīng)和劑量。
再次強(qiáng)調(diào)!青啤就青蛤=痛風(fēng)!TANG
下一頁為例題
【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)·解析】
1.下列不屬于雙氯芬酸適應(yīng)證的是
A.急、慢性關(guān)節(jié)炎
B.癌痛
C.術(shù)后疼痛
D.成人及兒童發(fā)熱的解熱
E.牙痛
『正確答案』B
『答案解析』癌痛最主要的是用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥嗎啡等藥物。
2.對乙酰氨基酚的藥理作用特點(diǎn)是
A.抗炎作用強(qiáng),而解熱鎮(zhèn)痛作用很弱
B.解熱鎮(zhèn)痛作用溫和持久,抗炎、抗風(fēng)濕作用很弱
C.抑制血栓形成
D.對COX-2的抑制作用比COX-1強(qiáng)
E.大劑量可減少腎小管對尿酸鹽的再吸收
『正確答案』B
『答案解析』E——保泰松(TANG補(bǔ)充)。
3.兒童感冒發(fā)熱,首選的解熱鎮(zhèn)痛藥是
A.阿司匹林
B.吲哚美辛
C.地西泮
D.保泰松
E.對乙酰氨基酚
『正確答案』E
『答案解析』乙酰苯胺類——對乙酰氨基酚,發(fā)熱——首選。
4.有心肌梗死、腦梗死病史患者應(yīng)避免使用
A.選擇性COX-2抑制劑
B.水楊酸類
C.芳基乙酸類
D.芳基丙酸類
E.乙酰苯胺類
『正確答案』A
『答案解析』心肌梗死、腦梗死者——避免使用選擇性COX-2抑制劑。
5.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的作用機(jī)制是
A.直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)
B.抑制PG的生物合成
C.減少PG的分解代謝
D.阻斷PG受體
E.直接對抗PG的生物活性
『正確答案』B
『答案解析』通過抑制花生四烯酸代謝物過程中的環(huán)氧酶(COX)——抑制前列腺素和血栓素合成——鎮(zhèn)痛。
6.塞來昔布通過抑制下列哪種酶而發(fā)揮作用
A.脂蛋白酶
B.脂肪氧合酶
C.磷醋酶
D.環(huán)氧酶
E.單胺氧化酶
『正確答案』D
『答案解析』選擇性COX-2抑制劑——塞來昔布、尼美舒利、依托考昔。
7.下列不屬于非甾體抗炎藥的是
A.吲哚美辛
B.阿司匹林
C.地塞米松
D.雙氯芬酸
E.對乙酰氨基酚
『正確答案』C
『答案解析』C選項(xiàng)屬于糖皮質(zhì)激素。
8.美洛昔康對環(huán)氧酶作用正確的是
A.對COX-1的抑制作用比對COX-2的作用強(qiáng)
B.對COX-2的抑制作用比對COX-1的作用強(qiáng)
C.對COX-1和COX-2的作用一樣強(qiáng)
D.僅抑制COX-2的活性
E.僅抑制COX-1的活性
『正確答案』B
『答案解析』D——尼美舒利/依托考昔/塞來昔布。
9.秋水仙堿可導(dǎo)致下列哪種維生素可逆性的吸收不良
A.維生素B1
B.維生素B12
C.維生素C
D.維生素B6
E.維生素A
『正確答案』B
『答案解析』合用維生素B6。
10.阿司匹林抗血栓形成的主要機(jī)制是
A.直接對抗血小板聚集
B.環(huán)氧酶失活,減少TXA2生成
C.降低凝血酶活性
D.激活抗凝血酶
E.增強(qiáng)維生素K的作用
『正確答案』B
『答案解析』A——雙嘧達(dá)嗼。
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