2019執(zhí)業(yè)藥師《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二》講義及例題:第六章
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第六單元 血液系統(tǒng)疾病用藥
第一節(jié) 促凝血藥(止血藥)
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.促凝血因子合成藥——維生素K1
——促進(jìn)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成。
用于維生素K1缺乏引起的出血,如:
①梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉等所致出血。
②香豆素類、水楊酸類等所致的低凝血酶原血癥。
③新生兒出血。
④長期應(yīng)用廣譜抗生素所致的體內(nèi)維生素K1缺乏。
2.促凝血因子活性藥——酚磺乙胺
增強(qiáng)血小板聚集性和黏附性,促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì),使血管收縮,出血和凝血時(shí)間縮短——止血。
3.抗纖維蛋白溶解藥——氨甲環(huán)酸、氨基己酸
抑制纖維蛋白與纖溶酶結(jié)合,從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解——止血。
用于:纖維蛋白溶解亢進(jìn)引起的各種出血,對(duì)慢性滲血效果顯著。
4.影響血管通透性藥——卡巴克絡(luò)
增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力,降低毛細(xì)血管的通透性,促進(jìn)受損的毛細(xì)血管回縮——促進(jìn)凝血。
5.蛇毒血凝酶
具有類凝血酶樣作用,能促進(jìn)血管破損部位的血小板聚集,并釋放凝血因子及血小板因子Ⅲ,使凝血因子Ⅰ降解生成纖維蛋白Ⅰ單體,進(jìn)而交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白,促使出血部位的血栓形成和止血。
在完整無損的血管內(nèi)無促進(jìn)血小板聚集作用。
6.魚精蛋白——特異性拮抗肝素的抗凝作用。
用于肝素過量引起的出血和心臟手術(shù)后出血。
(二)典型不良反應(yīng)
1.促凝血因子合成藥
(甲萘氫醌、維生素K1甲萘醌亞硫酸氫鈉)
①早產(chǎn)兒、新生兒——高膽紅素血癥、膽紅素腦病、黃疸和溶血性貧血。
②紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者----急性溶血性貧血、肝損害。
③靜滴過快----面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動(dòng)過速、低血壓或致死。
2.促凝血因子活性藥(酚磺乙胺)——血栓形成。
3.抗纖維蛋白溶解藥(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)
快速靜滴----低血壓、心律失常、肌痛、軟弱、疲勞、肌紅蛋白尿,甚至腎衰竭。
4.影響血管通透性藥(卡巴克絡(luò))
頭暈、耳鳴、視力減退、出汗、面色蒼白、精神紊亂;對(duì)癲癇患者可引起異常腦電活動(dòng)。
5.蛇毒血凝酶——偶見過敏反應(yīng)。
6.魚精蛋白——心動(dòng)過緩、面部潮紅、血壓降低、肺動(dòng)脈高壓或高血壓。
(三)禁忌證
(1)血栓病史者、有血栓形成傾向者。
(2)彌散性血管內(nèi)凝血高凝期、血液病所致的出血者。
(四)藥物相互作用
1.兩種促凝血藥合用,應(yīng)警惕血栓形成。
2.口服避孕藥、雌激素、凝血酶原復(fù)合物與氨基己酸、氨甲環(huán)酸合用,增加血栓形成的危險(xiǎn)。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)注意監(jiān)測血栓形成
(二)監(jiān)測血凝酶的合理應(yīng)用
(1)妊娠期婦女出血時(shí),避免使用維生素K1和蛇毒血凝酶(前后對(duì)比TANG:新生兒用維生素K1)。
(2)血凝酶應(yīng)用過量,止血作用會(huì)降低。
第二節(jié) 抗凝血藥
降低血液凝固性——防止血栓形成和擴(kuò)大。
用于:血栓性疾病、高凝狀態(tài)的患者。
[調(diào)整講課順序TANG]
先肝素,后華法林。
第一亞類 肝素與低分子肝素
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
防止急性血栓形成——對(duì)抗血栓的首選。
①起效迅速;
②體內(nèi)外均有抗凝作用。
③對(duì)凝血的各個(gè)環(huán)節(jié)均有作用——包括:
◆抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?
◆抑制凝血酶活性;
◆阻礙纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白;
◆防止血小板凝集和破壞。
【低分子肝素】
1.依諾肝素:皮下注射有較好生物利用度,出血傾向小。
2.那屈肝素鈣:抗血栓,且可溶栓。
3.達(dá)肝素鈉:血漿半衰期長2倍;
4.替他肝素:較肝素生物利用度高,作用時(shí)間長。
(二)典型不良反應(yīng)
十分常見:自發(fā)性出血,表現(xiàn)為——
黏膜出血、齒齦出血、腎出血、卵巢出血、月經(jīng)量增多和傷口出血等。
(三)禁忌證——活動(dòng)性出血者。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)肝素所致血小板減少癥,應(yīng)對(duì):
(1)停肝素,包括用于沖洗靜脈通路的肝素。
(2)替代治療:應(yīng)用直接凝血酶抑制劑----阿加曲班。
(二)肝素所致的出血——救治:靜注魚精蛋白。
(三)患者需要長期抗凝治療時(shí),肝素可與華法林采取序貫療法----
在肝素應(yīng)用的同時(shí),加入華法林,36~48h后停用肝素,單獨(dú)口服華法林維持治療。
第二亞類 維生素K拮抗劑
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
華法林——應(yīng)用最廣泛的口服抗凝血藥。
結(jié)構(gòu)與維生素K相似,拮抗維生素K的作用,導(dǎo)致產(chǎn)生無凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子前體——抑制血液凝固。
作用強(qiáng)、持久。
缺點(diǎn):起效緩慢、難以應(yīng)急;作用過于持久、不易控制;在體外無抗凝血作用——注意與肝素作對(duì)比TANG!
適用于:
深靜脈血栓及肺栓塞,預(yù)防心肌梗死后、心房顫動(dòng)、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥。
(二)典型不良反應(yīng)
十分常見:出血——
瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、鼻衄、傷口出血經(jīng)久不愈,月經(jīng)量過多,硬膜下顱內(nèi)血腫和穿刺部位血腫。
(三)禁忌證
(1)維生素K嚴(yán)重缺乏者。
(2)于近日手術(shù)和術(shù)后3日及行腦、脊柱和眼科手術(shù)者。
(3)嚴(yán)重肝腎功能不全、高血壓、凝血功能障礙、顱內(nèi)出血、活動(dòng)性潰瘍、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液、外傷。
(4)華法林易透過胎盤屏障而致畸,導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎,妊娠早期婦女服用可致“胎兒華法林綜合征”;妊娠晚期服用可引起母體和胎兒出血、死胎。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)初始劑量宜小。
(二)所致的出血——維生素K1糾正。
(三)增加男性骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。
(四)服藥期間——進(jìn)食富含維生素K的果蔬。
(五)華法林起效時(shí)間滯后(至少3天),初始治療宜聯(lián)合肝素——在全量肝素出現(xiàn)抗凝作用后,再以華法林長期治療。
第三亞類 直接凝血酶抑制劑
抑制凝血Ⅱa和Ⅹa因子,對(duì)抗凝血酶的所有作用。
相對(duì)華法林而言,更特異抑制血栓的形成,不對(duì)凝血瀑布反應(yīng)的其他環(huán)節(jié)起作用,故能減少出血風(fēng)險(xiǎn)。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
達(dá)比加群酯——與凝血酶的纖維蛋白結(jié)合,阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白,從而阻止凝血瀑布反應(yīng)的最后步驟及血栓形成。
優(yōu)勢(shì):
(1)選擇性高。
(2)治療劑量不引起血小板減少。
(3)抗凝作用與維生素K無關(guān)。
【適應(yīng)證】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、預(yù)防靜脈血栓和抗凝治療、預(yù)防心房顫動(dòng)者的腦卒中發(fā)作。
(二)典型不良反應(yīng)——出血。
第四亞類 凝血因子X抑制劑
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
凝血因子Ⅹa位于內(nèi)、外源性凝血途徑的交匯點(diǎn)。因此,凝血因子Ⅹa直接抑制劑相比直接凝血酶抑制劑更有效。
1.間接抑制劑——磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素。
(1)磺達(dá)肝癸鈉——與肝素相比,導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減少癥的風(fēng)險(xiǎn)最低,極少引起出血。
用于:靜脈血栓抗凝治療。
(2)依達(dá)肝素——選擇性間接抑制凝血因子Ⅹa,與抗凝血酶Ⅲ有極高的親和力,阻礙凝血酶(凝血因子Ⅱa)的產(chǎn)生,減少血栓形成。
由于半衰期太長,且無相應(yīng)的阻滯劑,一旦發(fā)生出血極難處理——沒有解藥TANG!
(3)生物素化依達(dá)肝素——第一個(gè)長效、易中和的抗凝血藥。
可被親和素中和而減弱抗凝血作用——有解藥TANG!——緊急需要時(shí),加速依達(dá)肝素的清除,逆轉(zhuǎn)抗凝血作用。
2.直接抑制劑
(1)利伐沙班——預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓。
(2)阿哌沙班——預(yù)防靜脈栓塞(骨科手術(shù)),心房顫動(dòng)、心律失常患者的急性冠脈綜合征和腦卒中。
(二)典型不良反應(yīng)
——大出血、貧血、血小板計(jì)數(shù)減少。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)監(jiān)測出血
(二)監(jiān)測肝腎功能
階段小結(jié)——促/抗凝血藥(TANG)
促
1.促凝血因子合成——維生素K1
2.促凝血因子活性——酚磺乙胺
3.抗纖維蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)
4.影響血管通透性——卡巴克絡(luò)
5.蛇毒血凝酶
6.拮抗肝素——魚精蛋白
抗
1.肝素、低分子肝素(急)
2.維生素K拮抗劑——華法林(慢)
3.直接凝血酶抑制劑——達(dá)比加群酯
4.凝血因子X抑制劑
(1)間接——磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素
(2)直接——XX沙班
第三節(jié) 溶栓藥
促進(jìn)纖維蛋白溶解而溶解血栓。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.尿激酶\鏈激酶
——靜脈注射,纖溶酶活性迅速上升。
2.靜脈溶栓治療首選——阿替普酶、瑞替普酶。
(1)阿替普酶——選擇性激活血栓部位的纖溶酶原,故不產(chǎn)生鏈激酶常見的出血并發(fā)癥。
須連續(xù)靜脈給藥。
(2)瑞替普酶——溶栓迅速、完全和持久。
(二)典型不良反應(yīng)——常見:出血,嚴(yán)重可死亡。
(三)禁忌證
(1)出血性疾病:內(nèi)臟出血\出血性腦卒中\(zhòng)大血管穿刺\消化性潰瘍\主動(dòng)脈夾層\外傷或擇期手術(shù)\正在使用抗凝血藥。
(2)顱內(nèi)腫瘤。
(3)較長時(shí)間(>10min)心肺復(fù)蘇、左心房內(nèi)血栓。
(4)嚴(yán)重高血壓(>170/110mmHg)\糖尿病合并視網(wǎng)膜病變\嚴(yán)重肝功能或腎功能不全。
(四)藥物相互作用
1.與其他影響凝血的藥物合用,可增加出血危險(xiǎn)。
2.鏈激酶、尿激酶與阿司匹林聯(lián)用,可增加療效,且不顯著增加嚴(yán)重出血的發(fā)生率。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)監(jiān)測出血
(二)監(jiān)護(hù)溶栓藥的治療時(shí)間窗----盡早用藥:
急性腦卒中發(fā)作后,3~4h后仍不改善,可能出現(xiàn)代謝衰竭。
超過6h的缺血性腦卒中者可給予尿激酶。
第四節(jié) 抗血小板藥
抑制血小板聚集,從而抑制血栓形成。
第一亞類 環(huán)氧酶抑制劑
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
阿司匹林——使血小板的環(huán)氧酶(COX)乙酰化,減少TXA2的生成,抑制血小板聚集。
1.對(duì)所有急性缺血性心血管事件患者,如:
心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性腦卒中等,應(yīng)盡快給予阿司匹林,長期服用。
阿司匹林已成為心肌梗死患者的一級(jí)預(yù)防用藥。
2.阿司匹林
——心血管事件一、二級(jí)預(yù)防的“基石”:
不進(jìn)行溶栓患者——腦卒中后盡早(最好48h內(nèi))開始使用;
溶栓患者——溶栓24h后使用阿司匹林,或阿司匹林與雙嘧達(dá)莫復(fù)合制劑。
(二)典型不良反應(yīng)——“為您揚(yáng)名易”TANG。
消化道黏膜損傷、潰瘍;
增加出血傾向;延長出血時(shí)間;
過敏反應(yīng)——過敏性哮喘,蕁麻疹;
瑞夷綜合征——12歲以下兒童,尤其在水痘或流感病毒感染時(shí)更易誘發(fā)。
【再回首TANG】非甾體抗炎藥單元
二、用藥監(jiān)護(hù)——應(yīng)對(duì)阿司匹林抵抗
或稱“治療反應(yīng)變異”(治療低反應(yīng)或無反應(yīng))。
應(yīng)對(duì):
(1)最佳劑量75~100mg/d。
(2)盡量服用腸溶制劑。
(3)避免服用其他非甾體抗炎藥。
(4)控制血壓、血糖、血脂。
第二亞類 二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑
噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依諾格雷、替格雷洛和坎格雷洛
TANG簡化后——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(―)作用特點(diǎn)
二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板細(xì)胞內(nèi),通過血小板膜上的ADP受體加速血小板的凝聚。
ADP受體有3種亞型,即P2Y1、P2Y12和P2X1。其中P2Y12僅存在于血小板膜上,而P2X1存在于血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞,因此P2Y12阻斷劑可抑制血小板聚集而不影響血管反應(yīng)。
氯吡格雷——口服后起效快,3h即可達(dá)血漿峰值??捎糜谛陆募」K馈⒛X卒中、周圍動(dòng)脈病變(快)。
替格雷洛——作用直接、迅速且可逆,不需要通過代謝激活,是第一個(gè)在所有急性冠脈綜合征人群中均能降低心血管事件發(fā)生和死亡率的抗血小板藥(快)。
噻氯匹定——服后24~48h才能顯現(xiàn)(慢)。
(二)典型不良反應(yīng)
——出血
(鼻出血、胃腸道出血、咯血、皮下出血等)。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)潛在的相互作用可抵消氯吡格雷對(duì)心血管的保護(hù)作用
氯吡格雷與PPI長期合用會(huì)增加心臟突發(fā)事件及病死率。應(yīng):
(1)改用雷貝拉唑、泮托拉唑,或H2受體阻斷劑及胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇、硫糖鋁。
(2)選用不受PPI影響的抗血小板藥——替格雷洛替代。
(3)兩種藥間隔服用(晨服氯吡格雷,睡前服用PPI)。
【再回首TANG】消化系統(tǒng)用藥
(二)抗血小板藥的“抵抗”問題
氯吡格雷抵抗或稱“治療反應(yīng)變異”、治療低反應(yīng)或無反應(yīng)性。應(yīng)對(duì):
(1)增加劑量。
(2)聯(lián)合應(yīng)用黏蛋白整合素受體阻斷劑——替羅非班(后述)。
(三)擇期手術(shù)者
(1)術(shù)前1周停用抗血小板藥,否則易致術(shù)中出血或術(shù)后有穿刺部位出血和血栓形成。
(2)由創(chuàng)傷、手術(shù)和其他病理情況而致的出血危險(xiǎn)增加時(shí)——禁用抗血小板藥。
第三亞類 磷酸二酯酶抑制劑
雙嘧達(dá)莫、西洛他唑。
―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.雙嘧達(dá)莫——激活血小板環(huán)磷腺苷,或抑制磷酸二酯酶對(duì)cAMP的降解作用,使cAMP濃度增高——抗血小板作用。
雙嘧達(dá)莫增強(qiáng)前列環(huán)素活性,抑制血小板聚集,故人體存在前列環(huán)素時(shí)才有效。
前列環(huán)素缺乏或應(yīng)用了大劑量阿司匹林——無效。
常與阿司匹林(小劑量)聯(lián)合應(yīng)用。
適用于——
A.植入人工瓣膜患者;
B.口服抗凝血藥仍有血栓栓塞患者;
C.阿司匹林不能耐受或有出血傾向者;
D.與小劑量阿司匹林聯(lián)合用于腦卒中預(yù)防。
靜脈滴注時(shí)應(yīng)遮光。
2.西洛他唑
抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性,使血管平滑肌內(nèi)cAMP濃度上升,擴(kuò)張血管,對(duì)抗血小板凝集。
用于——外周動(dòng)脈血管閉塞癥引起的缺血性癥狀,如潰瘍、肢痛、間歇性跛行。
(二)典型不良反應(yīng)
出血傾向;
“冠狀動(dòng)脈竊血”——用于治療缺血性心臟病時(shí),可能發(fā)生“冠狀動(dòng)脈竊血”,導(dǎo)致病情惡化。
(三)藥物相互作用
1.雙嘧達(dá)莫與抗凝血藥(肝素、華法林)、鏈激酶、尿激酶、丙戊酸鈉、非甾體抗炎藥同時(shí)使用——出血危險(xiǎn)加大。
2.雙嘧達(dá)莫與阿司匹林合用可增強(qiáng)療效,宜減量。
3.西洛他唑與前列腺素E1起協(xié)同作用。
第四亞類 整合素受體阻斷劑
(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑)
替羅非班
―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
抑制纖維蛋白原與血小板膜表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合,阻礙血小板相互結(jié)合并聚集成團(tuán),阻斷血小板聚集最后共同通路。
替羅非班——高選擇性非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑。
減少血栓負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞,改善心肌組織水平的灌注。
快速、有效、可逆,靜注5min起效,持續(xù)3~8h。
用于:
冠狀動(dòng)脈綜合征;
不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死。
(二)典型不良反應(yīng)
出血;
血小板計(jì)數(shù)減少;
血紅蛋白減少、血細(xì)胞比容下降。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)監(jiān)測出血反應(yīng)
(二)注意與抗凝血藥、中藥的聯(lián)合應(yīng)用
(1)與肝素、低分子肝素、阿司匹林、阿加曲班聯(lián)合應(yīng)用——協(xié)同抗凝血,但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
(2)與中藥:當(dāng)歸等聯(lián)合應(yīng)用——增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
階段小結(jié)2——溶栓藥、抗血小板藥(TANG)
一、溶栓藥
1.靜脈溶栓首選——阿替普酶、瑞替普酶;2.尿激酶\鏈激酶
二、抗血小板藥
1.環(huán)氧酶抑制劑——阿司匹林
2.二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛
3.磷酸二酯酶抑制劑——雙嘧達(dá)莫、西洛他唑(雙喜臨門TANG)
4.整合素(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa)受體阻斷劑——替羅非班
階段小結(jié)1——促/抗凝血藥(TANG)
促
1.促凝血因子合成——維生素K1
2.促凝血因子活性——酚磺乙胺
3.抗纖維蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)
4.影響血管通透性——卡巴克絡(luò)
5.蛇毒血凝酶
6.拮抗肝素——魚精蛋白
抗
1.肝素、低分子肝素(急)
第五節(jié) 抗貧血藥
第一亞類 鐵劑
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
鐵吸收后作為機(jī)體生成紅細(xì)胞的原料。
以口服制劑為首選;
以吸收較高的亞鐵劑為首選
——硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵。
蔗糖鐵——用于口服鐵劑不能有效緩解的缺鐵性貧血。
(二)典型不良反應(yīng)
1.口服:惡心、腹痛、腹瀉、便秘、
黑便、食欲減退;糖漿劑可使牙齒變黑。
2.肌注:
(1)局部——注射部位疼痛或色素
沉著、皮膚痛癢;
(2)全身——面部潮紅、頭痛、頭暈;肌肉及關(guān)節(jié)酸痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱;呼吸困難、心動(dòng)過速以至過敏性休克,幼兒??芍滤劳觥?/p>
(三)藥物相互作用
1.維生素C與鐵劑同服——鐵劑吸收增加,但也容易導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)。
2.口服鐵劑與抗酸藥如碳酸氫鈉、磷酸鹽類及含鞣酸的藥物或飲料同用——產(chǎn)生沉淀而影響吸收。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)盡量選擇二價(jià)鐵
(1)胃酸缺乏者,宜與稀鹽酸并用。
(2)維生素C——促進(jìn)鐵轉(zhuǎn)變?yōu)槎r(jià)鐵,或與鐵形成絡(luò)合物,促進(jìn)吸收——口服鐵劑應(yīng)并用維生素C。
(二)預(yù)防鐵負(fù)荷過重
鐵劑在胃腸道的吸收有黏膜自限現(xiàn)象,即鐵的吸收與體內(nèi)儲(chǔ)存量有關(guān)。
誤服、攝入量過大或使用鐵制品來煎煮酸性食物——腐蝕胃黏膜,使血循環(huán)中游離鐵過量——細(xì)胞缺氧、酸中毒、休克。
處理——洗胃和對(duì)癥治療。
鐵負(fù)荷過多發(fā)生于長期多次輸血者——壞死性胃炎、腸炎,嚴(yán)重嘔吐、腹瀉及腹痛,血壓降低,甚至昏迷——治療:去鐵胺。
(三)其他監(jiān)測
(1)妊娠期補(bǔ)充鐵劑以在妊娠中、后期最適當(dāng)。
(2)在血紅蛋白恢復(fù)正常后,仍需繼續(xù)服用3~6月,以補(bǔ)充貯存鐵量。
(3)不應(yīng)與濃茶同服(含鞣酸,可與鐵形成沉淀)。
(4)顆粒劑不宜用熱開水沖服,以免影響吸收;服用時(shí)應(yīng)用吸管,服后漱口,以防牙齒變黑。
第二亞類 巨幼紅細(xì)胞性貧血治療藥
維生素B12、葉酸
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.葉酸——還原成具有活性的四氫葉酸——體內(nèi)轉(zhuǎn)移“一碳單位”的載體,“一碳單位”與維生素B12共同促進(jìn)紅細(xì)胞的成熟與增殖。
尤其適用于:營養(yǎng)不良或嬰兒期、妊娠期葉酸需要量增加所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血。
惡性貧血——可以糾正異常血象,但不能改善神經(jīng)損害癥狀,故應(yīng)以維生素B12為主,葉酸為輔;
小劑量——用于妊娠期預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。
2.維生素B12
適用于:巨幼紅細(xì)胞性貧血、神經(jīng)炎、口炎性腹瀉。
惡性貧血者——須肌注,并終身使用。
不能靜脈注射??诜o藥無效。
(二)禁忌證
——家族遺傳性球后視神經(jīng)炎及弱視癥者。
(三)藥物相互作用
不宜與維生素C同服——維生素C可能抑制葉酸吸收,并可破壞維生素B12,導(dǎo)致葉酸與維生素B12活性降低。
對(duì)比TANG——鐵劑應(yīng)該與維生素C同服。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)明確診斷
如因維生素B12缺乏引起的貧血,只能用維生素B12,或維生素B12與葉酸的聯(lián)合用藥,不能單獨(dú)用葉酸,否則會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
(二)服用葉酸時(shí)須同時(shí)補(bǔ)充維生素B12
(三)服用葉酸、維生素B12治療后宜補(bǔ)鉀
(四)妊娠期用藥
小劑量葉酸(日劑量小于0.8mg)——預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。
如葉酸日劑量大于0.8mg時(shí),可能給胎兒帶來危害——不是越多越好!TANG!
妊娠期婦女應(yīng)避免使用維生素B12。
(五)藥物間相互作用
1.甲氨蝶呤、乙胺嘧啶——對(duì)二氫葉酸還原酶有較強(qiáng)的親和力,阻止葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸,從而拮抗葉酸的治療作用。
2.在甲氨蝶呤治療白血病等腫瘤時(shí),如使用大劑量葉酸,也會(huì)降低甲氨蝶呤的療效。
第三亞類 重組人促紅素
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
內(nèi)源性人促紅素主要由腎臟、肝臟產(chǎn)生。
慢性腎功能不全合并貧血——腎性貧血,需要外源性補(bǔ)充。
重組人促紅素——促進(jìn)紅細(xì)胞成熟,增加紅細(xì)胞和血紅蛋白含量;穩(wěn)定紅細(xì)胞膜,提高紅細(xì)胞膜抗氧化酶功能。
用于:
1.腎性貧血
2.非腎性貧血(如惡性腫瘤、免疫疾病、艾滋病)
3.早產(chǎn)兒伴隨的貧血
4.外科手術(shù)前自體貯血
(二)典型不良反應(yīng)
靜脈給藥——類流感樣癥狀(自限)。
慢性腎衰竭者在治療早期,可出現(xiàn)血壓升高及癲癇發(fā)作。
(三)禁忌證——1.難以控制的高血壓。
2.妊娠及哺乳期(致畸)。
(四)相互作用——與大劑量維生素C合用可致心功能受損——小結(jié)TANG:維生素C只能跟鐵劑合用。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)監(jiān)測轉(zhuǎn)鐵蛋白、血鉀水平
(1)因紅細(xì)胞造血而動(dòng)用體內(nèi)儲(chǔ)存鐵,應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鐵劑。
(2)鐵負(fù)荷過重患者,用藥后易發(fā)生感染。血漿鐵蛋白水平偏低者,大劑量應(yīng)用可致視力及聽力障礙。
(3)若出現(xiàn)血鉀升高,應(yīng)調(diào)整飲食和劑量。
(二)注意結(jié)構(gòu)變化
因不同儲(chǔ)存條件變化,蛋白變性而降低效價(jià),且具抗原性,刺激人體產(chǎn)生抗體——純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。
因此,在儲(chǔ)存和用藥前切勿震蕩,冷處儲(chǔ)存;適當(dāng)應(yīng)用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素。
第六節(jié) 升白細(xì)胞藥
第一亞類 興奮骨髓造血功能藥
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.肌苷——人體的正常成分,能直接透過細(xì)胞膜進(jìn)入人體細(xì)胞,參與體內(nèi)核酸代謝、能量代謝和蛋白質(zhì)合成,使處于低能缺氧狀態(tài)下的組織細(xì)胞繼續(xù)代謝。
用于:白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、肝炎的輔助治療。
2.腺嘌呤
——核酸組成成分,參與DNA和RNA合成,當(dāng)白細(xì)胞缺乏時(shí)可促進(jìn)白細(xì)胞增生。
用于:白細(xì)胞減少,特別是腫瘤化療、放療以及苯類物質(zhì)中毒所造成的白細(xì)胞減少,以及急性中性粒細(xì)胞減少癥。
3.小檗胺
——促進(jìn)造血功能,增加末梢白細(xì)胞數(shù)量。
用于:防治腫瘤化療(環(huán)磷酰胺等)、放療、苯中毒引起的白細(xì)胞減少癥。
(二)禁忌證
骨髓中幼稚細(xì)胞未顯著減少,或外周血中存在骨髓幼稚細(xì)胞的髓性白血病患者。
二、用藥監(jiān)護(hù)
規(guī)避可引起粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的藥品:
1.抗甲狀腺藥甲巰咪唑等
2.免疫抑制劑來氟米特等
3.抗腫瘤藥阿糖胞苷等
4.非甾體抗炎藥
5.抗生素:磺胺類、氯霉素等
6.抑酸藥(XX替丁、XX拉唑)
第二亞類 粒細(xì)胞集落刺激因子和
粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子
粒細(xì)胞集落剌激因子(G-CSF)、巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF),治療與粒細(xì)胞減少的相關(guān)性疾病,減少嚴(yán)重感染發(fā)生率。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.非格司亭
與粒系祖細(xì)胞及成熟中性粒細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合,促進(jìn)粒系祖細(xì)胞增殖、分化,增強(qiáng)成熟中性粒細(xì)胞的趨化性、吞噬性和殺傷功能,促使中性粒細(xì)胞釋放至血循環(huán)——使中性粒細(xì)胞增多。
2.沙格司亭
影響造血祖細(xì)胞的存活、克隆表達(dá)和分化,誘導(dǎo)定向祖細(xì)胞向粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞分裂和分化。
與靶細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合,從而誘導(dǎo)細(xì)胞分化、成熟,激活成熟的粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,也可促進(jìn)巨核細(xì)胞和紅系祖細(xì)胞的增殖。
(二)禁忌證
1.自身免疫性血小板減少性紫癜者。
2.骨髓中幼稚細(xì)胞未顯著減少的髓性白血病及外周血中存在骨髓幼稚細(xì)胞的髓性白血病患者。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)注意防范過敏性休克。
(二)腫瘤化療期規(guī)避應(yīng)用
——由于快速分裂的髓細(xì)胞對(duì)細(xì)胞毒性化療藥潛在的敏感性,使用細(xì)胞毒性藥前后24h內(nèi)不能使用沙格司亭和非格司亭。
階段小結(jié)3——糾正貧血和升高白細(xì)胞藥(TANG)
A缺鐵性貧血——亞鐵??诜?
B.巨幼紅細(xì)胞性貧血——葉酸+B12
C.腎性貧血——重組人促紅素
A.興奮骨髓造血功能藥——1.肌苷;2.腺嘌呤;3.小檗胺
B.粒細(xì)胞、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子
1.非格司亭——粒;2.沙格司亭——粒+巨
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【單元測試·解析版】
1.使用氨基己酸可導(dǎo)致
A.高膽紅素血癥
B.支氣管痙攣
C.肺動(dòng)脈高壓
D.血栓形成
E.耳鳴
『正確答案』D
『答案解析』氨基己酸是對(duì)抗纖維蛋白溶解藥。故可能導(dǎo)致血栓形成。
2.下列藥物中屬于抗纖維蛋白溶解藥的是
A.維生素K
B.酚磺乙胺
C.卡巴克洛
D.氨甲環(huán)酸
E.凝血酶
『正確答案』D
『答案解析』氨基己酸是對(duì)抗纖維蛋白溶解藥。
3.關(guān)于氨基己酸的描述,錯(cuò)誤的是
A.對(duì)慢性滲血效果較差
B.高劑量直接抑制纖溶酶的蛋白溶解酶活性
C.低劑量抑制纖維酶原的活化作用
D.口服或靜脈給藥起效較快
E.口服生物利用率較高
『正確答案』A
『答案解析』氨基己酸用于預(yù)防及治療血纖維蛋白溶解亢進(jìn)引起的各種出血,對(duì)慢性滲血效果顯著。
配伍選擇題
A.甲萘氫醌
B.酚磺乙胺
C.氨甲環(huán)酸
D.魚精蛋白
E.卡巴克絡(luò)
7.屬于促凝血因子合成藥
8.屬于促凝血因子活性藥
9.作用于血管通透性藥的是
10.抗纖維蛋白溶解藥
『正確答案』ABEC
A.維生素B12
B.肝素
C.香豆素類
D.維生素K1
E.阿司匹林
12.防止急性血栓的首選藥物
13.口服可用于防治心肌梗死、腦梗死
14.新生兒出血宜選用
15.通過影響花生四烯酸代謝抗血小板
16.惡性貧血可選用
『正確答案』BCDEA
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