2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第三單元知識(shí)點(diǎn)梳理：中風(fēng)

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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理  第三單元 腦系病證

細(xì)目三 中風(fēng)

概說(shuō)

一、概念：中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，語(yǔ)言不利為主癥的病癥。此病多發(fā)于中年以上，好發(fā)于冬春季節(jié)，是臨床上常見(jiàn)的一種危重病。

中風(fēng)發(fā)生突然，起病急驟，臨床見(jiàn)癥不一，亦稱為“卒中”

二、沿革：

1、《內(nèi)經(jīng)》中無(wú)中風(fēng)的病名，但有關(guān)中風(fēng)的論述較詳細(xì)。

⑴對(duì)其癥狀：有關(guān)中風(fēng)的記載，始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。對(duì)其癥狀，根據(jù)發(fā)病的不同階段而有著不同的記載。對(duì)卒中、昏迷有仆擊、大厥、薄厥等描述;對(duì)半身不遂又有偏枯、偏風(fēng)、身偏不用、痱風(fēng)等不同的名稱。

⑵病因方面：在病因方面，認(rèn)識(shí)到本病的發(fā)生與體質(zhì)、飲食、精神刺激、煩勞過(guò)度等因素密切的關(guān)系

⑶病變部位：病變部位主要在頭部。

(二)歷代的主要發(fā)展(對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)分為兩個(gè)階段)。

1、唐宋以前以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主(多以“內(nèi)虛邪中”立論)。

2、唐宋以后(特別是金元時(shí)代)突出以內(nèi)風(fēng)立論，是中風(fēng)病因?qū)W說(shuō)的一大轉(zhuǎn)折。

①劉河間力主“心火暴甚” 。 ②李東垣認(rèn)為“正氣自虛” 。

③朱丹溪主張“濕痰生熱” 。 ④王履從病因?qū)W角度歸類(lèi)，提出“真中”、“類(lèi)中” 。

⑤張景岳倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說(shuō)，提出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn)。

⑥李中梓又將中風(fēng)明確分為閉、脫二證。 ⑦葉天士明確以“內(nèi)風(fēng)”立論

⑧王清任指出中風(fēng)半身不遂，偏身麻木是由于“氣虛血瘀”所致，立補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療偏癱

⑨近代醫(yī)家張伯龍、張山雷、張壽甫總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)始結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)一步探討發(fā)病機(jī)理，認(rèn)識(shí)到本病發(fā)生主要在于肝陽(yáng)化風(fēng)，氣血并逆，直沖犯腦。

三、討論范圍：根據(jù)中風(fēng)的臨床表現(xiàn)特征，西醫(yī)學(xué)中的急性腦血管疾病與之相近，包括缺血性卒中和出血性卒中，如短暫性腦缺血發(fā)作，腦梗死(包括腦血栓形成，腦栓塞以及腔隙性梗死)，腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。另有較輕的周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹也屬于中風(fēng)的范圍。

病因病機(jī)

1、基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦。輕者中經(jīng)絡(luò)，重者入臟腑。

試述中風(fēng)的基本病機(jī)，中經(jīng)絡(luò)與中臟腑在病機(jī)方面有何不同?

中風(fēng)的基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦，輕者中經(jīng)絡(luò)，重者入臟腑。因陰虛陽(yáng)亢，風(fēng)火痰瘀相互為患，一遇誘因激發(fā)，陰陽(yáng)嚴(yán)重失調(diào)，氣血逆亂，則致卒中。由于病位淺深，病情輕重的不同，又有中經(jīng)絡(luò)和中臟腑之別。若肝風(fēng)夾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)，血脈瘀阻，氣血不能濡養(yǎng)機(jī)體，則致中經(jīng)絡(luò)，半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言不利;若風(fēng)陽(yáng)痰火蒙蔽神竅，氣血逆亂，上沖于腦則致中臟腑重證，絡(luò)損血溢，瘀阻腦絡(luò)，而致卒然昏倒，不省人事。

中風(fēng)的病理基礎(chǔ)和病理因素是什么?二者有何關(guān)系?

中風(fēng)的病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛。因肝腎之陰下虛，則肝陽(yáng)易于上亢，復(fù)加飲食起居不當(dāng)，情志刺激或感受時(shí)邪，氣血上沖于腦，神竅閉阻，故卒然昏仆，不省人事。病理因素主要為風(fēng)、火、痰、瘀，其形成與臟腑功能失調(diào)有關(guān)。如肝腎陰虛，陽(yáng)亢化火生風(fēng)，五志亦可化火動(dòng)風(fēng)。脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，或火熱煉液為痰。暴怒血菀于上，或氣虛無(wú)力推動(dòng)，皆可致瘀血停滯。四者之間可互相影響或兼見(jiàn)同病，如風(fēng)火相煽，痰瘀互結(jié)等。嚴(yán)重時(shí)風(fēng)陽(yáng)痰火與氣血阻于腦竅，橫竄經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)昏仆、失語(yǔ)、僻不遂。由此可見(jiàn)，中風(fēng)屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)，兩者可互為因果。

2、病位在心腦，與肝腎密切相關(guān)。

3、病理性質(zhì)屬于本虛標(biāo)實(shí)證。肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)，兩者可互為因果。

【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)

1、具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言語(yǔ)謇澀等特定的臨床表現(xiàn)。輕癥僅見(jiàn)眩暈、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等。

2、多急性起病，好發(fā)于40歲以上年齡。

3、發(fā)病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側(cè)麻木等先兆癥狀。

4、常有眩暈、頭痛、心悸等病史，病發(fā)多有情志失調(diào)，飲食不當(dāng)或勞累等誘因。

二、病證鑒別

1、與口僻鑒別：僻俗稱吊線風(fēng)，主要癥狀是口眼歪斜，常伴耳后疼痛，口角流涎，言語(yǔ)不清，而無(wú)半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)，多因正氣不足，風(fēng)邪入脈絡(luò)，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。

2、與厥證鑒別：厥證也有突然昏仆、不省人事之表現(xiàn)。一般而言，厥證神昏時(shí)間短暫，發(fā)作時(shí)常伴有四肢逆冷，一般移時(shí)可自行蘇醒，醒后無(wú)半身不遂、口眼斜、言語(yǔ)不利等表現(xiàn)。

3、與痙證鑒別：痙證以四肢抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直，甚至角弓反張為主癥，發(fā)病時(shí)也可伴有神昏。但痙證患者之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，而中風(fēng)患者多在起病時(shí)即有神昏，而后可以出現(xiàn)抽搐。痙證患者抽搐時(shí)間長(zhǎng)，中風(fēng)者抽搐時(shí)間短。痙證患者無(wú)半身不遂、口眼斜等癥狀。

4、與痿證鑒別：痿證可以有肢體癱瘓，活動(dòng)無(wú)力等類(lèi)似中風(fēng)之表現(xiàn);中風(fēng)后半身不遂日久不能恢復(fù)者，亦可見(jiàn)肌肉瘦削，筋脈弛緩，兩者應(yīng)予以區(qū)別。但痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓為多見(jiàn);而中風(fēng)的肢體癱瘓多起病急驟，且以偏癱不遂為主。痿證起病時(shí)無(wú)神昏，中風(fēng)則常有不同程度的神昏。

5、與癇證鑒別：癇證發(fā)作時(shí)起病急驟，突然昏仆倒地，與中風(fēng)相似。但癇證為陣發(fā)性神志異常的疾病，卒發(fā)仆地時(shí)?？谥凶髀?，如豬羊啼叫，四肢頻抽而口吐白沫;中風(fēng)則仆地?zé)o聲，一般無(wú)四肢抽搐及口吐涎沫的表現(xiàn);癇證之神昏多為時(shí)短暫，移時(shí)可自行蘇醒，醒后一如常人，或留有輕度頭昏、乏力等證，但可再發(fā);中風(fēng)患者昏仆倒地，其神昏癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，難以自行蘇醒，需及時(shí)治療方可逐漸清醒。中風(fēng)多伴有半身不遂、口眼斜等癥，亦與癇證不同。

辨證論治

一.辨證要點(diǎn)：

1、辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。

中經(jīng)絡(luò)者雖有半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)言不利，但意識(shí)清楚;中腑則見(jiàn)二便閉塞不通，雖有神志障礙但無(wú)昏迷;中臟則肢體不用，昏不知人。

2、中臟腑辨閉證與脫證。

閉證屬實(shí)，因邪氣內(nèi)閉清竅所致。癥見(jiàn)神志昏迷、牙關(guān)緊閉、口噤不開(kāi)、兩手握固、肢體強(qiáng)痙等。脫證屬虛，乃為五臟真陽(yáng)散脫、陰陽(yáng)即將離決之候。臨床可見(jiàn)神志昏憒無(wú)知、目合口開(kāi)、四肢松懈癱軟、手撒肢冷汗多、二便自遺、鼻息低微等。

3、閉證當(dāng)辨陽(yáng)閉和陰閉二類(lèi)。

陽(yáng)閉有瘀熱痰火之象，如身熱面赤、氣粗鼻鼾、痰聲曳鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳干，甚則舌體卷縮，脈弦滑而數(shù)。陰閉有寒濕痰濁之征，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、舌苔白膩、脈沉滑等。

4、 辨病期

病程分為三期。急性期為發(fā)病后二周以內(nèi)，中臟腑可至一個(gè)月;恢復(fù)期指發(fā)病二周后或一個(gè)月至半年內(nèi);后遺癥期指發(fā)病半年以上。

二.治療原則：

中經(jīng)絡(luò)──平肝息風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主; 中臟腑閉證──治當(dāng)息風(fēng)清火，豁痰開(kāi)竅，通腑泄熱

中臟腑脫閉證──救陰回陽(yáng)固脫 內(nèi)閉外脫之證──醒神開(kāi)竅與扶正固脫兼用

中風(fēng)恢復(fù)期(后遺癥)，多為虛實(shí)兼夾──扶正祛邪，標(biāo)本兼顧

三、證治分類(lèi)：

中經(jīng)絡(luò)：

1、風(fēng)痰入絡(luò)證主癥：肌膚不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，語(yǔ)言不利，口角流涎，甚則半身不遂。

兼癥：或兼見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、肢體拘急、關(guān)節(jié)酸痛等癥。 舌脈：苔薄白，脈浮數(shù)。

病機(jī)：脈絡(luò)空虛.風(fēng)痰乘虛入中，氣血閉阻 治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。

代表方：真方白丸子丸加減(真方白丸子白附，夏星天麻香殼烏)

2、風(fēng)陽(yáng)上擾證主癥：突然發(fā)生口眼歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)蹇，或手足重滯，甚則半身不遂等癥

兼癥：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩， 舌脈：舌紅，苔黃，脈弦

病機(jī)：肝火偏旺，陽(yáng)亢化風(fēng)，橫竄絡(luò)脈 治法：平肝潛陽(yáng)，活血通絡(luò)

代表方：天麻鉤藤飲加減

3、陰虛風(fēng)動(dòng)證主癥：突然發(fā)生口眼歪斜，言語(yǔ)不利，手指動(dòng)，甚則半身不遂等癥。

兼癥：平素頭暈耳鳴，腰酸膝軟。 舌脈：舌質(zhì)紅或苔膩，脈弦細(xì)數(shù)

病機(jī)：肝腎陰虛，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò) 治法：滋陰潛陽(yáng)，息風(fēng)通絡(luò)。

代表方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

中臟腑：

()閉證：

1、痰熱腑實(shí)證突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇或不語(yǔ)

兼癥：素有頭痛眩暈，心煩易怒;神識(shí)欠清或昏糊，肢體強(qiáng)急，痰多而黏，伴腹脹，便秘

舌脈：舌暗紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔黃膩，脈弦滑或弦澀

病機(jī)：痰熱阻滯，風(fēng)痰上擾，腑氣不通 治法：通腑泄熱，息風(fēng)化痰

代表方：桃仁承氣湯加減

2、痰火瘀閉證主癥：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開(kāi)，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙。

兼癥：面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧。 舌脈：苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。

病機(jī)：肝陽(yáng)暴張，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，痰火壅勝，氣血上逆，神竅閉阻。 治法：息風(fēng)清火，豁痰開(kāi)竅。

代表方：羚羊角鉤藤湯加減

3、痰濁瘀閉證主癥：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開(kāi)，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙。

兼癥：面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛。 舌脈：苔白膩，脈沉滑緩。

病機(jī)：痰濁偏盛，上壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機(jī)閉塞。 治法：化痰息風(fēng)，宣郁開(kāi)竅

代表方：滌痰湯加減(=溫膽湯+人參、石菖蒲、制南星)

(二)脫證(陰竭陽(yáng)忘)主癥：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱。 舌脈：舌痿，脈細(xì)弱或脈微欲絕。

病機(jī)：正不勝邪，元?dú)馑ソ?，陰?yáng)欲絕。 治法：回陽(yáng)救陰，益氣固脫。

代表方：參附湯合生脈散加味。

恢復(fù)期：后遺癥有半身不遂、口歪、語(yǔ)言謇澀或失音等，此時(shí)宜針灸與藥物并進(jìn)

1、風(fēng)痰瘀阻證口眼歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇或失語(yǔ)，半身不遂，肢體麻木，苔滑膩，舌暗紫，脈弦滑

病機(jī)：風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不利 治法：搜風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)

代表方：解語(yǔ)丹加減(解語(yǔ)遠(yuǎn)志白附菖，南星天麻香草羌。)

2、氣虛絡(luò)瘀證肢體偏枯不用，肢軟無(wú)力，面色萎黃，舌淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱

病機(jī)：氣虛血瘀，脈阻絡(luò)痹 治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)

代表方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減

3、肝腎虧虛證半身不遂，患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃?，舌?qiáng)不語(yǔ)，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)

病機(jī)：肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養(yǎng) 治法：滋養(yǎng)肝腎

代表方：左歸丸+地黃飲子加減

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