2018年初級藥士考試重點(diǎn)講義：休克的防治原則

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　　休克的防治原則：

　　一、及早預(yù)防

　　1.積極防治感染和各種容易引起感染性休克的疾病，例如敗血癥、細(xì)菌性痢疾、肺炎、流行性腦脊髓膜炎、腹膜炎等。

　　2.做好外傷的現(xiàn)場處理，如及時(shí)止血、鎮(zhèn)痛、保溫等。

　　3.對失血或失液過多(如嘔吐、腹瀉、咯血、消化道出血、大量出汗等)的患者，應(yīng)及時(shí)酌情補(bǔ)液或輸血。

　　4.在應(yīng)用可能引起過敏性休克的藥物(如青、鏈霉素等)或血清制劑(如破傷風(fēng)、白喉抗毒素)前，務(wù)必作皮膚過敏試驗(yàn)，反應(yīng)陽性者禁用;輸血前應(yīng)嚴(yán)格檢查供受者血型是否相符等。

　　二、積極治療

　　對于休克病人，應(yīng)當(dāng)分秒必爭，盡早搶救。如果不然，病情就將不斷惡化。治療開始得愈晚，效果也將愈差。除了采取相應(yīng)的措施以對抗感染、出血、疼痛等能促進(jìn)和加重休克的因素外，還應(yīng)當(dāng)抓緊下述幾個(gè)方面的治療措施。

　　1.補(bǔ)充血容量各種休克均有有效循環(huán)血量不足——或者是由于容量絕對減少(如失血、脫水、血漿喪失)或者是因?yàn)檠萘肯鄬Σ蛔?如血管擴(kuò)張)，故最終都導(dǎo)致組織灌流量的減少。因此，補(bǔ)充血容量是提高心輸出量、改善組織灌流的根本措施。

　　關(guān)于補(bǔ)液的量，以往遵循的是“失多少，補(bǔ)多少”的原則。現(xiàn)在看來，根據(jù)這個(gè)原則決定的補(bǔ)液量，顯然是不夠的，因?yàn)橛行┬菘嘶颊?，如感染性和過敏休克患者，可以并無明顯的失液，但由于血管容量擴(kuò)大、微循環(huán)淤血、血漿外滲等，有效循環(huán)血量也是顯著減少的;在失血性、失液性休克患者，除了向體外失液外，到休克Ⅱ期時(shí)也有微循環(huán)淤血、血漿外滲等變化。因此，補(bǔ)液的量應(yīng)當(dāng)大于失液的量，應(yīng)當(dāng)遵循，“量需而入”的原則，以達(dá)到迅速改善微循環(huán)的目的，當(dāng)然。補(bǔ)液過多也是危險(xiǎn)的，因?yàn)榭赡艽龠M(jìn)休克肺的發(fā)生。

　　為了掌握適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液量，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的頸靜脈充盈程度、尿量、血壓、脈搏等臨床指標(biāo)，作為監(jiān)護(hù)輸液的尺度。有條件時(shí)，應(yīng)當(dāng)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測患者的中心靜脈壓，最好還能測定肺動(dòng)脈楔壓。中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓低于正常，說明血容量不足，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)輸液，以使二者保持在正常范圍內(nèi)。如果超過正常，說明補(bǔ)液過多，應(yīng)當(dāng)立即停止補(bǔ)液，嚴(yán)密觀察病情并采取相應(yīng)的措施。中心靜脈壓的測定雖然較為簡便，但它只能較好地反映右心的功能。在反映左心功能方面，肺動(dòng)脈楔壓是一個(gè)較好的指標(biāo)。因此，對于心源性休克的患者，應(yīng)盡可能采用肺動(dòng)脈楔壓作為監(jiān)護(hù)輸液的指標(biāo)。

　　此外，在補(bǔ)充容量的同時(shí)，應(yīng)考慮糾正血液流變學(xué)的改變，例如由于血漿外滲而導(dǎo)致的血液濃縮，白細(xì)胞的粘附和阻塞等。故除失血性休克時(shí)宜輸全血外，對其它休克患者應(yīng)補(bǔ)充適量的膠體溶液(如血漿及其代用品、右旋糖酐等)及晶體溶液(如生理鹽水、任氏液等)。

　　2.合理應(yīng)用血管活性藥物，調(diào)整血管容量在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上，根據(jù)休克的不同類型和不同的發(fā)展階段以及不同的表現(xiàn)，合理選用血管活性藥物，對于改善微循環(huán)、提高組織灌流量有重要意義。

　　(1)擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用：a受體阻斷藥酚妥拉明(phentolamine)、酚芐明(phenoxybenzamine)等適用于低血容量性休克、低動(dòng)力型感染性休克和高阻力型心源性休克，因?yàn)樗鼈兡芙獬⊙芎臀⒀艿寞d攣，從而改善微循環(huán)的灌流和增加回心血量。但擴(kuò)血管藥物不宜用于過敏性休克、神經(jīng)性休克和高動(dòng)力型感染性休克，因?yàn)樵谶@些休克患者，血管已經(jīng)擴(kuò)張此外，我國學(xué)者應(yīng)用大劑量阿托品、東莨菪堿，山莨菪堿(654-2)等擴(kuò)血管藥物治療休克，獲得了較好的效果，但這些藥物的作用機(jī)制尚未完全闡明。

　　應(yīng)當(dāng)再次強(qiáng)調(diào)，擴(kuò)血管藥物必須在血容量得到充分的先決條件下才能應(yīng)用，否則，血管的擴(kuò)張將使血壓進(jìn)一步急劇降低而減少心、腦的血液供應(yīng)。

　　(2)縮血管藥物的應(yīng)用：直至本世紀(jì)60年代。縮血管藥物如去甲腎上腺素(norepinephrine)、甲氧胺(methoxamine)等曾被廣泛應(yīng)用于休克的治療。但這些藥物有進(jìn)一步減少微循環(huán)灌流量的缺點(diǎn)，而且在臨床上的效果也不理想，故目前不主張?jiān)诟餍托菘嘶颊唛L期和大量應(yīng)用。但縮血管藥物仍有其適應(yīng)癥：①血壓過低而又不能立即補(bǔ)液時(shí)，可用縮血管藥物來暫時(shí)提高血壓以維持心、腦的血液供應(yīng);②對于過敏性休克和神經(jīng)源性休克，縮血管藥效果良好，應(yīng)當(dāng)盡早使用;③對于高動(dòng)力型感染性休克和低阻力型心源性休克，縮血管藥也有療效。

　　(3)擴(kuò)血管藥與縮血管藥的聯(lián)合應(yīng)用;聯(lián)合應(yīng)用，可以取長補(bǔ)短，突出某一藥物的治療作用而減輕其副作用，從而有效地改善微循環(huán)，提高組織灌流量。例如去甲腎上腺素和α-受體阻斷藥妥拉唑啉(tolaxoline)聯(lián)合應(yīng)用，即可減少去甲腎上腺素的強(qiáng)烈縮血管作用，又可突出其β受體的興奮作用。

　　另外，選用能同時(shí)興奮α受體和β受體的藥物如多巴胺，既能使皮膚、肌肉等的血管收縮，又能選擇性地?cái)U(kuò)張重要器官(心、腦、腎)的血管，同時(shí)還有強(qiáng)心作用，因而不但能提高血壓和促進(jìn)血液的合理分配，且能提高心輸出量。故適用于各類休克。

　　3.防治DIC.

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