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海南省2014下半年教師資格認(rèn)定體檢表

更新時(shí)間:2014-08-29 17:44:52 來源:|0 瀏覽0收藏0

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摘要 海南省2014下半年教師資格認(rèn)定體檢表

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  海南省申請(qǐng)教師資格人員體檢表(2014年修訂)


姓名

 

年齡

 

性別

 

民族

 

一寸照片

籍貫

 

工作
單位

 

聯(lián)系
電話

 

既 往 病 史
本人如實(shí)填寫

1.肝炎 2.結(jié)核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病
5.精神病 6.其他
受檢者確認(rèn)簽字:


裸眼
視力

右:

矯正
視力

右:矯正度數(shù)

檢查者:

左:

左:矯正度數(shù)

色覺檢查

彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查:
色覺檢查圖名稱:
單色識(shí)別能力檢查:(色覺異常者查此項(xiàng))
紅( ) 黃( ) 綠( ) 藍(lán)( ) 紫( )

檢查者:

眼病

 

內(nèi)

血壓

 

檢查者:

發(fā)育情況

 

心臟及血管

 

檢查者:

呼吸系統(tǒng)

 

神經(jīng)系統(tǒng)

 

腹部器官

肝: 脾: 腎:

其他

 


身高

厘米

體重

千克

檢查者:

皮膚

 

面部

 

頸部

 

檢查者:

脊柱

 

四肢

 

關(guān)節(jié)

 

其他

 

耳喉鼻科

聽力

左耳 米,右耳 米

嗅覺

 

檢查者:

耳鼻咽喉

 

檢查者:



唇腭

 

是否
口吃

 

檢查者:

牙齒

(齒缺失――――――+――――――)

其他

 

胸部透視

 

檢查者:

肝功能檢驗(yàn)

轉(zhuǎn)氨酶:

檢查者:

體檢
結(jié)論

 

主檢醫(yī)師簽名:

體檢醫(yī)院
意見

體檢醫(yī)院蓋章:

年 月 日

  注:1. “既往病史”一攔,申請(qǐng)人必須如實(shí)填寫,如發(fā)現(xiàn)隱瞞嚴(yán)重病史,不符合教師資格認(rèn)定條件,即使已認(rèn)定,經(jīng)查實(shí)仍將取消資格;2.主檢醫(yī)師作體檢結(jié)論要填寫合格、不合格兩種結(jié)論,并簡(jiǎn)要說明原因;3.化驗(yàn)單貼在本表背面。

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