2020年臨床助理醫(yī)師備考考點：急性白血病的治療方案

急性白血病的治療

根據(jù)病人的實驗室檢查結(jié)果及臨床特點進行預(yù)后危險分層，按照患方意愿、經(jīng)濟能力，選擇并設(shè)計最佳完整、系統(tǒng)的治療方案?？紤]治療需要減少病人反復(fù)穿刺的痛苦，建議留置深靜脈導(dǎo)管。適合行異基因造血干細胞移植者應(yīng)抽血做HLA配型。急性白血病的治療措施如下：

1、一般治療

（1）防治感染

白血病病人常伴有粒細胞減少或缺乏，特別在化療、放療后粒細胞缺乏將持續(xù)相當長時間，此時病人宜住層流病房或消毒隔離病房。粒細胞集落刺激因子可縮短粒細胞缺乏期，可以在化療間期使用，老年、強化療或伴感染的急性粒細胞白血病。發(fā)熱應(yīng)做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并迅速進行經(jīng)驗性抗生素治療。

（2）成分輸血支持

嚴重貧血可吸氧、輸濃縮紅細胞，維持Hb>80g/L，血小板計數(shù)過低會引起出血，需輸注單采血小板懸液。為預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病，輸血前應(yīng)將含細胞成分的血液輻照，以滅活其中的淋巴細胞。

（3）防治高尿酸血癥腎病

由于白血病細胞大量破壞，特別在化療時更甚，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生高尿酸血癥腎病。因此應(yīng)鼓勵病人多飲水。最好24小時持續(xù)靜脈補液，使每小時尿量>150ml/m2并保持堿性尿。少數(shù)病人對別嘌醇會出現(xiàn)嚴重皮膚過敏，應(yīng)予注意。當病人出現(xiàn)少尿、無尿、腎功能不全時，應(yīng)按急性腎衰竭處理。

2、急癥治療

緊急處理高白細胞血癥：當循環(huán)血液中白細胞數(shù)>100×10^9/L，病人可產(chǎn)生白細胞淤滯癥，表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥、反應(yīng)遲鈍、言語不清、顱內(nèi)出血等。病理學(xué)顯示白血病血栓栓塞與出血并存，高白細胞不僅會增加病人早期死亡率，也增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。因此當血中白細胞>100×10^9/L時，就應(yīng)緊急使用血細胞分離機，單采清除過高的白細胞，同時給予水化和化療，根據(jù)情況采用化療。

3、藥物治療

（1）誘導(dǎo)緩解治療

長春新堿和潑尼松組成的方案是急性白血病的基本方案，主要毒副作用為末梢神經(jīng)炎和便秘。也可以再加蒽環(huán)類藥物，但需要警惕蒽環(huán)類藥物的心臟毒性，或再加門冬酰胺酶或培門冬酶。

（2）緩解后治療

緩解后急性白血病的治療一般分強化鞏固和維持治療兩個階段。強化鞏固治療主要有化療和造血干細胞移植兩種方式，目前化療多數(shù)采用間歇重復(fù)原誘導(dǎo)方案，定期給予其他強化方案的治療。強化治療時化療藥物劑量宜大，不同種類要交替輪換使用以避免耐藥，如高劑量甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤。高劑量甲氨蝶呤的主要副作用為黏膜炎，肝腎功能損害，故在治療時需要充分水化、堿化和及時亞葉酸鈣解救。

4、手術(shù)治療

造血干細胞移植是急性淋巴細胞白血病極為重要的強化治療手段，是高危病人治愈的主要方法，也是復(fù)發(fā)難治患者挽救性治療的重要選擇。根據(jù)干細胞的來源可分為異體移植和自體移植，按預(yù)處理方案的強度可分為清髓性和非清髓性移植。異體移植可誘導(dǎo)移植物抗白血病作用而降低復(fù)發(fā)，但移植并發(fā)癥多，移植相關(guān)死亡率高。自體移植的并發(fā)癥少，移植相關(guān)死亡率高低，復(fù)發(fā)率也高。

5、營養(yǎng)治療

維持營養(yǎng)，急性白血病系嚴重消耗性疾病，特別是化療、放療引起病人消化道黏膜炎及功能紊亂時，應(yīng)注意補充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給病人高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)。

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