臨床助理醫(yī)師醫(yī)學(xué)綜合考試備考復(fù)習(xí)：精索靜脈曲張的治療（藥物和手術(shù)方案）

由于精索靜脈的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明，目前仍缺乏病因治療。臨床中需要區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性精索靜脈曲張。對于原發(fā)性精索靜脈曲張的治療應(yīng)根據(jù)有無臨床癥狀、靜脈曲張程度以及有無并發(fā)癥等區(qū)別對待。輕度無癥狀者可不予處理，癥狀輕微且無并發(fā)不育癥者可采用托起陰囊、局部冷敷以及減少性刺激等非手術(shù)方法處理。癥狀明顯或已經(jīng)引起睪丸萎縮，精液質(zhì)量下降及造成不育者則應(yīng)積極手術(shù)治療。下面則是精索靜脈曲張的治療的主要形式。

一、精索靜脈曲張的藥物治療

（1）復(fù)合肉堿

由左旋肉堿和乙酰左旋肉堿組成，兩者均為人體內(nèi)的自然物質(zhì)，它們主要有兩方面的生理功能：一是轉(zhuǎn)運脂肪酸線粒體β氧化過程中的重要因子，參與能量代謝;二是通過降低活性氧(ROS)和抑制細(xì)胞凋亡來增加細(xì)胞的穩(wěn)定性。精子是在附睪內(nèi)獲得運動能力和受精能力，精子的運動能力和受精能力的獲得除依賴雄激素以外，還與附睪上皮分泌的肉堿、甘油磷酸膽堿(GPC)、唾液酸(SA)等相關(guān)，而其中肉堿的作用至關(guān)重要，特別是體內(nèi)具有生物活性的左旋肉堿對精子的成熟和運動有直接影響。此外，肉堿可以增加前列腺素E2的濃度而提高精子數(shù)量。

（2）氯米芬

是一種非甾體類雌激素受體拮抗劑，能競爭性結(jié)合下丘腦、垂體部位的雌激素受體而減弱體內(nèi)正常雌激素的負(fù)反饋效應(yīng)，致使內(nèi)源性的CnRH、FSH、LH分泌增加，進(jìn)而作用于睪丸的間質(zhì)細(xì)胞、支持細(xì)胞、生精細(xì)胞，調(diào)節(jié)、促進(jìn)生精功能;氯米芬還可以增加間質(zhì)細(xì)胞對LH的敏感性，促進(jìn)T分泌。應(yīng)用氯米芬能夠影響整個下丘腦垂體睪丸軸，糾正性腺軸系統(tǒng)激素失衡狀態(tài)。

二、精索靜脈曲張的手術(shù)治療

（1）開放手術(shù)

精索靜脈曲張的治療中，手術(shù)后可改善局部墜脹癥狀，大多數(shù)認(rèn)為對男性不育有治療作用。精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)應(yīng)用較多。

經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)：在內(nèi)環(huán)處將曲張的精索靜脈切斷、結(jié)扎，同時可切除部分陰囊內(nèi)擴(kuò)張的靜脈。

也可經(jīng)腹部切口，于腹膜后結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，該方法結(jié)扎位置較高，靜脈叢已匯集成1~2支，并且有曲張、增粗，易于分辨。包括Palomo手術(shù)和改良Palomo手術(shù)，兩者的主要區(qū)別在于是否保留精索靜脈內(nèi)淋巴管。Palomo術(shù)式的復(fù)發(fā)率最低，但術(shù)后易出現(xiàn)鞘膜積液或陰囊水腫和無菌性附睪炎，有文獻(xiàn)報道其發(fā)病率為6.6%。而改良Palomo術(shù)因單純結(jié)扎精索內(nèi)動、靜脈而保留其他精索組織，避免一并結(jié)扎淋巴管，防止了淋巴回流障礙，因而減少了鞘膜積液或陰囊積水的發(fā)生率。與傳統(tǒng)Palomo術(shù)相比，改良Palomo術(shù)切口上移，在此水平操作既可避免損傷腹壁下動、靜脈，又可避免術(shù)后鞘膜積液或陰囊積水的發(fā)生，因而更容易被臨床所采用，是單側(cè)精索靜脈曲張的首選治療方法。

（2）腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，它具有效果可靠、損傷小、并發(fā)癥少、可同時施行雙側(cè)手術(shù)、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，因此許多臨床醫(yī)師認(rèn)為腹腔鏡主要適用于雙側(cè)經(jīng)腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)、肥胖、有腹股溝手術(shù)史及開放手術(shù)后復(fù)發(fā)者。存在一些腹腔內(nèi)并發(fā)癥，例如腸管、膀胱和大血管損傷。此外，腹腔鏡手術(shù)需全麻，存在高額的醫(yī)療費用。

（3）其他手術(shù)治療

顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：顯微外科手術(shù)治療精索靜脈曲張具有復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少的優(yōu)勢;顯微外科治療精索靜脈曲張伴不育可顯著改善精液質(zhì)量，提高受孕率。其主要優(yōu)點在于能夠很容易結(jié)扎精索內(nèi)，除輸精管靜脈外的所有引流靜脈，保留動脈、神經(jīng)、淋巴管，因而明顯減少了復(fù)發(fā)及睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，目前顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)被認(rèn)為是治療精索靜脈曲張的首選方法。

對中、重度精索靜脈曲張的處理，臨床上尚有精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)、精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、精索筋膜肌管折疊術(shù)等處理方法，但現(xiàn)在已較少應(yīng)用。

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