臨床助理醫(yī)師輔導：骨折愈合過程

　　臨床助理醫(yī)師輔導：骨折愈合過程

　　骨折愈合(fracture healing)過程可分為以下幾個階段：

　　(一)血腫形成

　　骨折時除骨組織被破壞外，也一定伴有附近軟組織的損傷或撕裂。骨組織和骨髓都富含血管，骨折后常伴有大量出血，填充在骨折的兩斷端及其周圍組織間，形成血腫。一般在數(shù)小時內(nèi)血腫發(fā)生血液凝固。和其他組織的創(chuàng)傷一樣，此時在骨折局部還可見輕度中性粒細胞浸潤。

　　骨折時由于骨折處營養(yǎng)骨髓、骨皮質(zhì)及骨膜的血管隨之發(fā)生斷裂，因此在骨折發(fā)生的1～2天內(nèi)，可見到骨髓造血細胞的壞死，骨髓內(nèi)脂肪的析出，以后被異物巨細胞包繞形成脂肪“囊”(fat“cyst”)。骨皮質(zhì)亦可發(fā)生廣泛性缺血性壞死，骨壞死在鏡下表現(xiàn)為骨陷窩內(nèi)的骨細胞消失而變?yōu)榭昭āＨ绻菈乃婪秶淮?，可被破骨細胞吸收，有時死骨可脫落、游離而形成死骨片。

　　(二)纖維性骨痂形成

　　大約在骨折后的2～3天，從骨內(nèi)膜及骨外膜增生的纖維母細胞及新生毛細血管侵入血腫，血腫開始機化。這些纖維母細胞實質(zhì)上多數(shù)是軟骨母細胞及骨母細胞的前身。上述增生的組織逐漸彌合，填充并橋接了骨折的斷端，繼而發(fā)生纖維化形成纖維性骨痂，或稱暫時性骨痂(provisional callus)肉眼上骨折局部呈梭形腫脹。約經(jīng)1周左右，上述增生的肉芽組織及纖維組織部分可進一步分化，形成透明軟骨。透明軟骨的形成一般多見于骨外膜的骨痂區(qū)，而少見于骨髓內(nèi)骨痂區(qū)，可能與前者血液供應較缺乏有關(guān)。此外，也與骨折斷端的活動度及承受應力過大有關(guān)。但當骨痂內(nèi)有過多的軟骨形成時會延緩骨折的愈合時間。

　　(三)骨性骨痂形成

　　骨折愈合過程的進一步發(fā)展，是骨母細胞產(chǎn)生新生骨質(zhì)逐漸取代上述纖維性骨痂。開始形成的骨質(zhì)為類骨組織(圖17-1)，以后發(fā)生鈣鹽沉著，形成編織骨(woven bone)，即骨性骨痂(圖17-2)。纖維性骨痂內(nèi)的軟骨組織，和骨發(fā)育時的軟骨化骨一樣，發(fā)生鈣鹽沉著而演變?yōu)楣墙M織，參與骨性骨痂的形成。此時所形成的編織骨，由于其結(jié)構(gòu)不夠致密，骨小梁排列比較紊亂，故仍達不到正常功能需要。

　　按照骨痂的細胞來源及骨痂的部位不同，可將骨痂分為外骨痂和內(nèi)骨痂。

　　1.外骨痂(external callus)或骨外膜骨痂(periosteal callus)，是由骨外膜的內(nèi)層即成骨層細胞增生，形成梭形套狀，包繞骨折斷端。如上所述，以后這些細胞主要分化為骨母細胞形成骨性骨痂，但也可分化為軟骨母細胞，形成軟骨性骨痂。在長骨骨折時以外骨痂形成為主。

　　2.內(nèi)骨痂(internal callus)由骨內(nèi)膜細胞及骨髓未分化間葉細胞演變成為骨母細胞，形成編織骨。內(nèi)骨痂內(nèi)也可有軟骨形成，但數(shù)量比外骨痂為少。

　　(四)骨痂改建或再塑

　　上述骨痂建成后，骨折的斷端僅被幼稚的、排列不規(guī)則的編織骨連接起來。為了符合人體生理要求而具有更牢固的結(jié)構(gòu)和功能，編織骨進一步改建成為成熟的板層骨，皮質(zhì)骨和髓腔的正常關(guān)系也重新恢復。改建是在破骨細胞的骨質(zhì)吸收及骨母細胞新骨質(zhì)形成的協(xié)調(diào)作用下進行的，即骨折骨所承受應力最大部位有更多的新骨形成而機械性功能不術(shù)需要的骨質(zhì)則被吸收，這樣就使骨折處上下兩斷端按原來的關(guān)系再連接起來，髓腔也再通。

　　在一般情況下，經(jīng)過上述步驟，骨折部恢復到與原來骨組織一樣的結(jié)構(gòu)，達到完全愈合。

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