臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：腰腿痛的診斷思路

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　　1.病史采集

　　對(duì)于大多數(shù)腰背痛患者來說，明確病因十分困難。腰腿痛往往提示椎間盤退變，但是椎間盤退變相關(guān)的影像學(xué)改變(骨贅形成、椎間盤間隙變窄或椎間盤脫出)必須和完整客觀的病史采集及認(rèn)真細(xì)致的體格檢查相結(jié)合才能明確診斷。

　　病史采集重點(diǎn)評(píng)估以下方面：

　　(1)患者是否有全身性疾?。翰∈分幸韵滦畔⑼崾救硇约膊。喊┌Y病史;年齡大于50歲;不能解釋的體重減輕;疼痛時(shí)間超過1個(gè)月，夜間痛，對(duì)既往治療反應(yīng)不佳。

　　(2)是否有神經(jīng)受壓的表現(xiàn)?

　　1)針對(duì)神經(jīng)放射痛的問診：患者存在哪些不適?身體哪些部分受累?腰腿痛對(duì)坐、立、行的影響?既往是否有發(fā)作?如果既往有發(fā)作，持續(xù)時(shí)間有多長(zhǎng)?神經(jīng)根受刺激往往表現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，劇烈的或燒灼樣疼痛放射到大腿后側(cè)或外側(cè)，甚至到踝關(guān)節(jié)和足部。坐骨神經(jīng)痛伴有神經(jīng)根分布皮膚區(qū)域麻木或疼痛過敏。椎間盤突出導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)根性疼痛往往因咳嗽、打噴嚏或腹壓增加誘發(fā)或加重。

　　2)針對(duì)馬尾神經(jīng)受累的問診：是否伴有腸道或者膀胱癥狀?腸道或膀胱功能失調(diào)往往提示馬尾神經(jīng)嚴(yán)重受壓，屬于急癥。鞍區(qū)麻木、尿潴留伴充盈性尿失禁、雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛和腿部無力。馬尾神經(jīng)綜合征常常由于腫瘤或椎間盤中央型突出大面積壓迫引起。

　　3)針對(duì)椎管狹窄的問診：患者腰背疼痛是否伴有間歇性跛行(活動(dòng)后小腿后方或者小腿遠(yuǎn)端疼痛，發(fā)沉、酸脹，休息后可以緩解)?腰椎管狹窄最常見的表現(xiàn)是持續(xù)性腰腿痛，坐位或彎腰等動(dòng)作卻可以緩解。間歇性跛行是典型表現(xiàn)，但要注意與血管源性跛行相鑒別。

　　(3)臥床或休息時(shí)疼痛不緩解要考慮腫瘤或感染，但是并不特異。使用注射藥品、皮膚感染、泌尿系感染或近來常常發(fā)熱提示感染。年齡低于40歲的男性腰背痛患者在診斷上首先要考慮是否有強(qiáng)直性脊柱炎。

　　(4)患者是否存在社會(huì)和心理壓力導(dǎo)致的慢性疼痛，其中心理和社會(huì)因素分析可以幫助估計(jì)預(yù)后和設(shè)計(jì)治療方案。

　　2.體格檢查體格檢查要客觀，并且需要患者的配合。

　　(1)腰背部以及姿態(tài)視診，是否存在脊柱側(cè)彎或者后凸畸形。

　　(2)脊柱活動(dòng)度檢查，雖然不能確定導(dǎo)致腰背痛的病因，但是可以用來評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng)。

　　(3)脊柱觸診，檢查椎體或軟組織的壓痛點(diǎn)。

　　(4)直腿抬高試驗(yàn)，直腿抬高試驗(yàn)陽性對(duì)診斷腰椎間盤突出是有意義的，健肢直腿抬高試驗(yàn)陽性對(duì)腰椎問盤突出診斷特異度可以達(dá)到90%.

　　(5)神經(jīng)評(píng)估，懷疑腰椎間盤脫出時(shí)，應(yīng)該重點(diǎn)對(duì)Ls和S1神經(jīng)根進(jìn)行檢查，因?yàn)?8%的腰椎間盤脫出發(fā)生在L4～5和L5～s1.L5神經(jīng)根受累會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)力量和躅趾背伸力弱，足背內(nèi)側(cè)和跨背側(cè)區(qū)域感覺減退。S1神經(jīng)根受累時(shí)表現(xiàn)跟腱反射減弱(單側(cè)跟腱反射減弱更具有意義)，足背外側(cè)和小腿后方感覺減弱，長(zhǎng)期受累還會(huì)表現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)跖屈力弱。

　　(6)當(dāng)持續(xù)性疼痛或者病史中提示全身性疾病時(shí)要檢查是否存在惡性腫瘤，檢查乳腺、前列腺、淋巴結(jié)等。

　　(7)對(duì)活動(dòng)后小腿痛的老年患者要檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況來除外血管性跛行。

　　(8)心理上的壓力也會(huì)導(dǎo)致下腰部慢性疼痛，并且伴有與解剖部位不符的體征，例如表淺壓痛，查體時(shí)患者反應(yīng)過度，非皮節(jié)分布的感覺減退，突然打軟，自主動(dòng)作(如穿衣或下床等)不連續(xù)等。

　　3.輔助檢查

　　(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：如果懷疑感染，應(yīng)行血常規(guī)、ESR，抗“O”試驗(yàn)及類風(fēng)濕因子檢查。

　　對(duì)于50歲以上患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行骨髓穿刺等實(shí)驗(yàn)室檢查來篩查多發(fā)性骨髓瘤;對(duì)于年輕患者，伴有腰部僵硬癥狀，應(yīng)該篩查HLA-B27，以除外強(qiáng)直性脊柱炎。

　　(2)影像學(xué)檢查：與患者病史和查體密切相關(guān)的影像學(xué)檢查最具臨床意義。普通X線片、CT掃描、MRI和99m锝同位素掃描可以幫助確定診斷和鑒別診斷。當(dāng)要定位結(jié)構(gòu)性疾病時(shí)應(yīng)該行CT或MRI檢查。CT可顯示骨性椎管形態(tài)、黃韌帶是否肥厚以及椎間盤突出的大小和方向，對(duì)腰椎間盤突出癥具有較大的診斷價(jià)值。CT還有利于檢查骨性異常，如骨折或骨樣骨瘤等。MRI可全面觀察腰椎間盤是否存在病變，在矢狀面了解髓核突出的程度和位置，還可以檢測(cè)骨髓內(nèi)占位或者軟組織病變，例如轉(zhuǎn)移瘤等;同位素掃描有利于確定早期骨感染并且對(duì)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行定位。CT和MRI檢查的缺點(diǎn)是當(dāng)存在多個(gè)椎間盤不同程度的突出和退變時(shí)，難以確認(rèn)哪一處病變引起癥狀。所以，CT或MRI檢查必須與臨床癥狀和體征相結(jié)合，才能對(duì)導(dǎo)致腰腿痛的疾病進(jìn)行定位和定性。

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