肛門、直腸良性病變-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十八節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記

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　　一、肛周膿腫

　　【診斷】

　　1.肛門周圍膿腫 局部持續(xù)性跳痛，排便加重，膿腫表淺，全身癥狀不明顯。初起時(shí)局部紅腫、發(fā)硬、壓痛，膿腫形成則波動明顯，如未及時(shí)治療可自行破潰形成瘺。

　　2.坐骨直腸窩膿腫 較常見（環(huán)球網(wǎng)校分享肛門、直腸良性病變-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十八節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記）。膿腫較大較深，癥狀較重，全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛，排便可加重，有時(shí)出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。肛周可出現(xiàn)紅腫、壓痛，直腸指檢可捫及柔軟有波動、壓痛的腫塊，穿刺可抽出膿液。

　　3.骨盆直腸窩膿腫 位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕，有持續(xù)高熱、頭痛、惡心等，局部肛門墜脹，便意不盡，排尿不適等。檢查肛周區(qū)無異常發(fā)現(xiàn)，指檢在直腸側(cè)壁外有隆起腫塊或波動感，依靠穿刺抽膿確診。

　　【鑒別診斷】

　　需要與肛門、直腸的其他良性病變進(jìn)行鑒別診斷。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.血常規(guī)、糞帝規(guī)、尿常規(guī)。

　　2.直腸指診和肛鏡檢查。

　　3.必要時(shí)做肛管超聲或CT檢查。

　　【治療原則】

　　1.非手術(shù)治療 應(yīng)用抗菌藥物;熱水坐浴;局部理療;口服緩瀉藥以減輕病人排便時(shí)疼痛。

　　2.手術(shù)治療 一旦確診為膿腫，多需手術(shù)切開引流。

　　二、肛瘺

　　【診斷】

　　1.病史 多數(shù)病人有肛管直腸周圍膿腫切開引流或自行破潰史。

　　2.肛門視診 觀察瘺外口的位置、數(shù)目、距肛緣的距離，以及瘺外口周圍有無紅腫、分泌物。

　　3.肛管直腸指檢 自瘺外口至肛管可捫及條索狀物，即瘺管，擠壓瘺管時(shí)可見膿性分泌物從瘺外口溢出，并有疼痛。

　　【鑒別診斷】

　　需要與肛門、直腸的其他良性病變進(jìn)行鑒別診斷。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.肛門鏡檢查 注射亞甲藍(lán)以了解瘺內(nèi)口的大概位置。

　　2.探針檢查 可以探明瘺管的走行及瘺內(nèi)口的位置。

　　3.瘺管造影 以了解瘺管的走行及其與鄰近臟器的關(guān)系。

　　【治療原則】

　　1.非手術(shù)治療 包括局部理療、熱水坐浴，只適用于膿腫形成初期及術(shù)前準(zhǔn)備。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)掛線療法 用于單純性高位肛瘺。

　　(2)瘺管切開術(shù) 用于單純低位肛瘺。

　　(3)肛瘺切除術(shù) 用于單純低位肛瘺。

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　　三、肛裂

　　【診斷】

　　1.疼痛 肛裂的主要癥狀是排便時(shí)肛門有燒灼樣或刀割樣疼痛，排便后由于內(nèi)括約肌痙攣又產(chǎn)生劇痛，持續(xù)時(shí)間較長。

　　2.便秘 肛裂引起的排便時(shí)及排便后疼痛常使病人懼怕排便而致便秘，便秘又加重肛裂，形成惡性循環(huán)。

　　3.出血 排便時(shí)肛裂潰瘍面受損，常有少量出血，鮮紅色，覆蓋于糞便表面或沾染便紙，偶有滴血，大出血者少見。

　　4.肛門視診 將肛門皮膚向兩側(cè)分開，可見“三聯(lián)癥”，即肛管皮膚縱向梭形潰瘍，基底較深，肛裂下緣有皮垂(哨兵痔)，上緣齒狀線處有肛乳頭肥大。明確肛裂后不宜做肛門直腸指檢和肛門鏡檢查，以免引起難以忍受的劇痛（環(huán)球網(wǎng)校分享肛門、直腸良性病變-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十八節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記）。

　　【鑒別診斷】

　　需要與肛門、直腸的其他良性病變進(jìn)行鑒別診斷。

　　【治療原則】

　　1.非手術(shù)治療

　　(1)多進(jìn)食蔬菜、水果和富含膳食纖維的食物，保持大便松軟、通暢，口服緩瀉藥，防治大便干燥。

　　(2)局部溫水坐浴，保持局部清潔，緩解內(nèi)括約肌痙攣。

　　(3)局麻下適當(dāng)用力使肛管逐漸擴(kuò)張至4～5指，并維持5min.解除肛門括約肌痙攣。但要注意，擴(kuò)肛輕則無效，過重可導(dǎo)致肛門失禁。

　　(4)必需時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥或止痛藥止痛。

　　2.手術(shù)治療 包括肛裂切除術(shù)、內(nèi)括約肌切斷術(shù)。

　　四、痔

　　【診斷】

　　1.便血 是內(nèi)痔及混合痔最常見的癥狀。便血一般發(fā)生于排便過程中，無疼痛感，血色鮮紅，可呈滴血、噴射狀或便紙上染血，與糞便不相混，便后出血自行停止。常因糞便干燥、飲酒、進(jìn)食刺激性食物及勞累而誘發(fā)便血。反復(fù)便血有時(shí)可引起貧血。

　　2.內(nèi)痔脫出 內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出。

　　3.疼痛或不適 血栓性外痔伴有劇烈疼痛。內(nèi)痔一般無疼痛，但伴有感染、糜爛和血栓形戍或絞窄、嵌頓時(shí)，即可出現(xiàn)疼痛或不適。

　　4.瘙癢、溢液。

　　【鑒別診斷】

　　需要與肛門、直腸的其他良性病變進(jìn)行鑒別診斷。最重要的是與直腸占位性病變鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.肛門視診和直腸指檢。

　　2.肛門鏡檢查，必要時(shí)行直腸、乙狀結(jié)腸鏡或纖維腸鏡檢查。

　　【治療原則】

　　無癥狀的痔無須治療。有癥狀的痔治療目的重在消除、減輕痔的主要癥狀，而非根治。

　　1.一般治療 包括多飲水，多進(jìn)食膳食纖維，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，溫?zé)嶙。３謺幥鍧嵉取?/p>

　　2.非手術(shù)治療 Ⅰ度、Ⅱ度內(nèi)痔以非手術(shù)治療為主，包括局部用藥(栓劑、軟膏、洗荊)、改善局部血管叢靜脈張力的口服藥、硬化劑注射治療及各種物理療法，如激光治療、微波治療、遠(yuǎn)紅外治療、銅離子電化學(xué)治療、冷凍、等離子治療等。

　　3.手術(shù)治療主要適用于Ⅲ度或Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血腫在內(nèi)的非手術(shù)治療無效者。

　　五、直腸脫垂

　　【診斷】

　　1.直腸脫垂病人均有緩慢的發(fā)病史，早期時(shí)僅在排糞時(shí)有包塊自肛門脫出，便后可自行回縮。隨著病情的發(fā)展，因肛提肌缺乏收縮力，則需用手幫助回復(fù)。嚴(yán)重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時(shí)亦可脫出。

　　2.肛門溢液 由于肛門節(jié)制功能障礙和脫垂而致肛門溢液，并可致肛門周圍皮膚濕疹、瘙癢等癥狀的發(fā)生。

　　3.疼痛 如未能及時(shí)復(fù)位，脫垂腸段可以發(fā)生水腫、絞窄、嵌頓甚至有壞死的危險(xiǎn)，則有疼痛、肛門部酸脹、下墜感。

　　【鑒別診斷】

　　需要與肛門、直腸的其他良性病變進(jìn)行鑒別診斷。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.肛門視診及蹲位檢查。

　　2.直腸指檢。

　　3.直腸鏡檢直腸。

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　　【治療原則】

　　1.非手術(shù)治療

　　(1)治療直腸脫垂的誘因（環(huán)球網(wǎng)校分享肛門、直腸良性病變-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十八節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記）。

　　(2)硬化劑注射治療 適用于不完全性脫垂或(和)較輕的完全性脫垂。

　　2.手術(shù)治療 成人完全性直腸脫垂以手術(shù)治療為主，包括直腸懸吊固定術(shù)和脫垂肛管直腸切除術(shù)。

　　六、直腸息肉

　　【診斷】

　　約半數(shù)以上直腸息肉并無臨床癥狀，常在普查或者當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，其主要癥狀如下。

　　(1)腸道刺激癥狀 腹瀉或排便次數(shù)增多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡，如有感染可見黏液血便和里急后重。

　　(2)便血 可為不同程度的便血，一般出血量不多，血色較紅，常附著在糞便表面，有時(shí)糞便有溝槽。出血量較多者可直接便鮮血或血塊，亦有大便滴血。

　　(3)較大、有蒂的息肉可隨排便而脫出肛門外，可伴有黏液便或黏液血便。

　　【鑒別診斷】

　　需要與肛門、直腸的其他良性病變進(jìn)行鑒別診斷。最重要的是與直腸惡性病變鑒別，因兩者可同時(shí)發(fā)生。因此必須常規(guī)行直腸指檢，必要時(shí)行直結(jié)腸鏡檢查，以免漏診。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.直腸指檢 是檢查距肛門7～8cm以內(nèi)直腸息肉最簡便可靠的方法，觸及硬結(jié)是息肉惡變的可靠指標(biāo)。

　　2.直腸、乙狀結(jié)腸鏡鏡檢 是檢查直腸息肉最主要的方法。

　　3.如疑有結(jié)腸息肉應(yīng)行纖維結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸X線檢查。

　　4.病理學(xué)檢查 息肉活檢或切除標(biāo)本的病理珍斷結(jié)果，對確定進(jìn)一步治療方案至關(guān)重要。

　　【治療原則】

　　1.小于1cm者不做活檢而直接做摘除，檢查近端結(jié)腸并進(jìn)行隨訪。1cm直徑息肉、活檢證實(shí)為腺瘤者，則切除息肉并檢查近端結(jié)腸，定期隨訪。

　　2.如為非新生物息肉，不做進(jìn)一步處理或隨訪(增生性或炎性息肉)，幼年性息肉病按新生物息肉處理。

　　3.直徑大于2cm的絨毛狀廣基腺瘤不宜經(jīng)結(jié)腸鏡分塊切除，宜采用手術(shù)切除。

　　4.結(jié)腸鏡下摘除惡性腺瘤性息肉者(包播浸潤性癌)，根據(jù)摘除狀況進(jìn)一步處理。 、

　　5.對有家族史者，如黑斑息肉病、家族性腺瘤樣息肉病及遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌等，要作為特殊篩檢對象進(jìn)行隨診。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：男性，46歲，肛門腫痛1個月。

　　病史：1個月前出現(xiàn)肛門腫痛，初時(shí)僅局部壓痛、發(fā)硬，約10天前疼痛加重，漸成持續(xù)性跳痛，排便時(shí)加重，并在肛門旁捫及一腫物，迅速長大至拳頭大小，色紅，伴畏寒、發(fā)熱，最高38.6℃，院外全身應(yīng)用抗生素治療，同時(shí)局部消毒換藥，效果不佳，為進(jìn)一步診治入院。

　　查體：T 38.0℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 128/85mmHg，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。肛門左側(cè)紅腫，范圍6cm×5cm，高出皮膚，壓痛明顯，內(nèi)有波動感，

　　化驗(yàn)：血Hb 122g/L，WBC 15.4×l09/L，中性粒細(xì)胞0. 85。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷肛門周圍膿腫。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、俑亻T腫痛1個月，并在肛門旁捫及一腫物伴畏寒、發(fā)熱。

　?、赥 38.O℃，肛門左側(cè)紅腫，范圍6cm×5cm，高出皮膚壓痛，內(nèi)有波動感。

　　③血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、俑丿?。

　?、诟亓?。

　　③痔。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、傺Ｒ?guī)、糞常規(guī)、尿常規(guī)。

　?、谥蹦c指診和肛鏡檢查。

　?、郾匾獣r(shí)做肛管超聲或CT檢查。

　　4.治療原則(3分)

　　①手術(shù)治療膿腫切開引流。

　　②抗感染治療合理應(yīng)用有效抗生素。

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