膽囊結(jié)石、膽囊炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十九節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記

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　　【診斷】

　　1.癥狀

　　(1)急性膽囊炎（環(huán)球網(wǎng)校分享膽囊結(jié)石、膽囊炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十九節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記）

　?、俑雇?常因飲食不當(dāng)、飽食或脂餐引起，呈陣發(fā)性，可放射至右肩背部，常伴有惡心、嘔吐。腹痛可呈持續(xù)或陣發(fā)性加劇，范圍擴(kuò)大。

　　②全身表現(xiàn) 可有不同程度的發(fā)熱。當(dāng)有化膿性膽囊炎時(shí)，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱或中毒性休克。

　?、巯腊Y狀 患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等。

　?、茳S疸1/3病人可出現(xiàn)不同程度的黃疸。

　　(2)慢性非結(jié)石性膽囊炎多為右上腹隱痛或刺痛，常伴有上腹飽脹、噯氣、惡心、嘔吐等消化不良的癥狀，過(guò)多進(jìn)食高脂食物或勞累后癥狀加重。

　　(3)慢性結(jié)石性膽囊炎 多有反復(fù)發(fā)作或膽絞痛病史。平時(shí)可有右上腹隱痛、腹脹、噯氣和厭油等消化不良癥狀，或右上腹、右季肋部持續(xù)隱痛，右肩胛下區(qū)及右腰部牽涉痛。

　　2.體征

　　(1)急性膽囊炎 有局部腹膜刺激征，腹式呼吸減弱、受限，右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區(qū)較明顯，有時(shí)可捫及腫大而有壓痛的膽囊，Murphy征陽(yáng)性。

　　(2)慢性膽囊炎 體檢時(shí)可無(wú)腹部陽(yáng)性體征，或右上腹有輕度壓痛，無(wú)肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，此時(shí)右肋緣下可觸及梨狀膽囊，隨呼吸上下移動(dòng)。

　　3.膽囊B超檢查 發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)異?；芈曈?、膽囊壁毛糙等。

　　【鑒別診斷】

　　膽囊炎、膽囊結(jié)石急性發(fā)作期其癥狀與體征易與胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性闌尾炎(高位者)、急性腹膜炎、膽道蛔蟲病、右腎結(jié)石等相混淆，應(yīng)仔細(xì)鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查 膽囊炎急性發(fā)作期，白細(xì)胞總數(shù)增高。

　　2.B超 B超對(duì)本病診斷具有重要價(jià)值，為本病常規(guī)檢查。

　　3.腹部CT和MRI 可診斷膽囊結(jié)石，但價(jià)格昂貴，不常規(guī)采用。

　　4.口服法膽囊造影 口服碘番酸或碘阿酚酸片等，藥物經(jīng)肝隨膽汁排出，進(jìn)入膽囊濃縮后可顯示膽囊陰影。

　　5.核素檢查。

　　【治療原則】

　　1.非手術(shù)療法

　　(1)臥床休息、禁飲食或低脂飲食。

　　(2)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

　　(3)應(yīng)用廣譜抗生素。

　　(4)腹脹者應(yīng)予以胃腸減壓。

　　(5)應(yīng)用解痙止痛與鎮(zhèn)靜藥，膽絞痛者可同時(shí)應(yīng)用哌替啶和阿托品。

　　(6)慢性病例可用消炎利膽藥，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)適應(yīng)證 急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)：對(duì)病史長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的結(jié)石性膽囊炎，在急性癥狀控制后行擇期手術(shù)。

　　(2)手術(shù)時(shí)機(jī) 急性膽囊炎無(wú)論非手術(shù)治療與否，具備急癥手術(shù)指征者，在短期術(shù)前準(zhǔn)備后，宜在發(fā)病48h以內(nèi)，施行急癥手術(shù)。已逾48h者宜非手術(shù)治療。慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石若無(wú)明顯禁忌證，均應(yīng)擇期施行手術(shù)。

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　　(3)手術(shù)方法

　?、倌懩仪谐g(shù)（環(huán)球網(wǎng)校分享膽囊結(jié)石、膽囊炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十九節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記） 是膽囊結(jié)石、膽囊炎的主要外科治療方法。

　　②膽囊造瘺術(shù) 適用于膽囊周圍炎性粘連嚴(yán)重、切除膽囊困難很大者;膽囊周圍膿腫;膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎;病情危重者;年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術(shù)者。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：男性，50歲，陣發(fā)性腹痛、發(fā)熱3個(gè)月。

　　病史：患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)熱，約38℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物治療后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎、利膽、保肝治療，癥狀減輕。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史。

　　查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清。鞏膜、皮膚無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。腹平軟，肝脾未觸及，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy征(+)，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 8.0×109/L，Hb 140g/L;尿膽紅素(-);總膽紅素(TBIL) 19.8μmol/L，結(jié)合膽紅素(DBIL) 5.3μmol/L;B超示肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，膽總管、門靜脈無(wú)異常，膽囊大小正常，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)強(qiáng)回聲，后方伴聲影。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1) 診斷

　?、俳Y(jié)石性膽囊炎。

　?、谥靖巍?/p>

　　(2) 診斷依據(jù)

　?、訇嚢l(fā)性腹痛，伴發(fā)熱，餐后發(fā)作，向后背及肩部放射。

　?、趹?yīng)用抗生素和利膽藥后癥狀緩解。

　?、鄄轶w右上膜壓痛，Murphy征陽(yáng)性。

　?、蹷超示膽囊多發(fā)強(qiáng)回聲，后方伴聲影，肝實(shí)質(zhì)回聲欠均勻。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①上消化道穿孔。

　　②膽道蛔蟲癥。

　?、奂毙躁@尾炎。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、侔l(fā)作時(shí)重復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　②必要時(shí)重復(fù)B超檢查或行CT檢查。

　　4.治療原則(3分)

　?、俑骨荤R膽囊切除術(shù)。

　?、诮?jīng)腹膽囊切除術(shù)。

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