2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師備考：肩關(guān)節(jié)脫位的治療措施

肩關(guān)節(jié)脫位的治療1.手法復(fù)位

脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉(臂叢麻醉或全麻)，使肌肉松弛并使復(fù)位在無(wú)痛下進(jìn)行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下(如75～100毫克杜冷丁)進(jìn)行。習(xí)慣性脫位可不用麻醉。復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。

常用復(fù)位手法有三種：

(1)足蹬法(Hippocrate's法)患者仰臥，術(shù)者位于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，足跟置于患側(cè)腋窩，兩手用穩(wěn)定持續(xù)的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時(shí)旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收上臂即可復(fù)位。復(fù)位時(shí)可聽(tīng)到響聲。

(2)科氏法(Kocher's法)此法在肌肉松弛下進(jìn)行容易成功，切勿用力過(guò)猛，防止肱骨頸受到過(guò)大的扭轉(zhuǎn)力而發(fā)生骨折。手法步驟：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二頭肌松弛，另一手握肘部，持續(xù)牽引，輕度外展，逐漸將上臂外旋，然后內(nèi)收使肘部沿胸壁近中線(xiàn)，再內(nèi)旋上臂，此時(shí)即可復(fù)位。并可聽(tīng)到響聲。

(3)牽引推拿法傷員仰臥，一助手用布單套住胸廓向健側(cè)牽拉，第二助手用布單通過(guò)腋下套住患肢向外上方牽拉，第三助手握住患肢手腕向下?tīng)恳⑼庑齼?nèi)收，三方面同時(shí)徐徐持續(xù)牽引。術(shù)者用手在腋下將肱骨頭向外推送還納復(fù)位。二人也可做牽引復(fù)位。復(fù)位后肩部即恢復(fù)鈍園豐滿(mǎn)的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭，搭肩試驗(yàn)變?yōu)殛幮?，X線(xiàn)檢查肱骨頭在正常位置上。如合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，因骨折片與肱骨干間多有骨膜相連，在多數(shù)情況下，肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后撕脫的大結(jié)節(jié)骨片也隨之復(fù)位。復(fù)位后處理：肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位后應(yīng)將患肢保持在內(nèi)收內(nèi)旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定于胸前，3周后開(kāi)始逐漸作肩部擺動(dòng)和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但要防止過(guò)度外展、外旋，以防再脫位。后脫位復(fù)位后則固定于相反的位置(即外展、外旋和后伸拉)。

肩關(guān)節(jié)脫位的治療2.手術(shù)復(fù)位

有少數(shù)肩關(guān)節(jié)脫位需要手術(shù)復(fù)位，其適應(yīng)癥為：肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱向后滑脫阻礙手法復(fù)位者，肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間影響復(fù)位者，合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復(fù)者，合并喙突、肩峰或肩關(guān)節(jié)盂骨折，移位明顯者，合并腋部大血管損傷者。

肩關(guān)節(jié)脫位的治療3.陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的治療

肩關(guān)節(jié)脫位后超過(guò)三周尚未復(fù)位者，為陳舊性脫位。關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿(mǎn)瘢痕組織，有與周?chē)M織粘連，周?chē)募∪獍l(fā)生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復(fù)位。陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的處理：脫位在三個(gè)月以?xún)?nèi)，年輕體壯，脫位的關(guān)節(jié)仍有一定的活動(dòng)范圍，X線(xiàn)片無(wú)骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨化者可試行手法復(fù)位。復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周;如脫位時(shí)間短，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙輕亦可不作牽引。復(fù)位在全麻下進(jìn)行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動(dòng)，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復(fù)位。復(fù)位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復(fù)位后處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發(fā)生骨折和腋部神經(jīng)血管損傷。若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過(guò)三個(gè)月者，對(duì)青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。如發(fā)現(xiàn)肱骨頭關(guān)節(jié)面已嚴(yán)重破壞，則應(yīng)考慮作肩關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。肩關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)后，活動(dòng)功能常不滿(mǎn)意，對(duì)年老患者，不宜手術(shù)治療，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肩部活動(dòng)。

肩關(guān)節(jié)脫位的治療4.習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療

習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位多見(jiàn)于青壯年，究其原因，一般認(rèn)為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復(fù)位，但未得到適當(dāng)有效的固定和休息。由于關(guān)節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒(méi)有得到良好修復(fù)，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關(guān)節(jié)變得松弛。以后在輕微外力下或某些動(dòng)作，如上肢外展外旋和后伸動(dòng)作時(shí)可反復(fù)發(fā)生脫位。肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位診斷比較容易，X線(xiàn)檢查時(shí)，除攝肩部前后位平片外，應(yīng)另攝上臂60～70°內(nèi)旋位的前后X線(xiàn)片，如肱骨頭后側(cè)缺損可以明確顯示。對(duì)習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，如脫位頻繁宜用手術(shù)治療，目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁，防止過(guò)分外旋外展活動(dòng)，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以避免再脫位。手術(shù)方法較多，較常用的有肩胛下肌關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)(Putti-Platt氏法)和肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)(Magnuson氏法)。

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