2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師備考考點：多囊卵巢綜合癥患者的治療

多囊卵巢綜合癥患者的治療：

（1）藥物治療

調(diào)整月經(jīng)周期

適用于青春期、育齡期無生育要求，以及因排卵障礙引起月經(jīng)紊亂的患者。對于月經(jīng)稀發(fā)但有規(guī)律排卵的患者，如無生育或避孕要求，周期長度短于2個月，可觀察隨診，無需用藥。

周期性使用孕激素

可以作為青春期、圍絕經(jīng)期多囊卵巢綜合征患者的首選，也可用于育齡期有妊娠計劃的多囊卵巢綜合征患者。推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，其優(yōu)點是不抑制卵巢軸的功能或抑制較輕，更適合于青春期患者，對代謝影響小。而缺點是無降低雄激素、治療多毛，以及避孕的作用。

短效復(fù)方口服避孕藥

短效復(fù)方口服避孕藥(COC)不僅可調(diào)整月經(jīng)周期、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，還可使高雄激素癥狀減輕，可作為育齡期無生育要求的多囊卵巢綜合征患者的首選。青春期患者酌情可用，圍絕經(jīng)期可用于無血栓高危因素的患者，但應(yīng)慎用，不作為首選。3~6個周期后可停藥觀察，癥狀復(fù)發(fā)后可再用藥(如無生育要求，育齡期推薦持續(xù)使用)，用藥時需注意COC的禁忌癥。

雌孕激素周期序貫治療

極少數(shù)多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗嚴(yán)重，雌激素水平較低、子宮內(nèi)膜薄。單一孕激素治療后子宮內(nèi)膜無撤藥出血反應(yīng)，需要采取雌孕激素序貫治療，也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有圍絕經(jīng)期癥狀的多囊卵巢綜合征患者。對伴有低雌激素癥狀的青春期、圍絕經(jīng)期多囊卵巢綜合征患者可作為首選，既可控制月經(jīng)紊亂，又可緩解低雌激素癥狀。

高雄激素的治療

緩解高雄激素癥狀是治療的主要目的之一。

短效COC

建議COC作為青春期和育齡期多囊卵巢綜合征患者、高雄激素血癥，以及多毛、痤瘡的首選治療。對于有高雄激素臨床表現(xiàn)的初潮前女孩，若青春期發(fā)育已進(jìn)入晚期(如乳房發(fā)育≥TannerⅣ級)，如有需求也可選用COC治療。治療痤瘡，一般用藥3～6個月可見效。如為治療毛發(fā)過多，服藥至少需要6個月才顯效，這是由于體毛的生長有固有的周期，停藥后可能復(fù)發(fā)。若有中重度痤瘡或毛發(fā)過多，要求治療的患者也可到皮膚科就診，配合相關(guān)的藥物局部治療或物理治療。

螺內(nèi)酯

適用于COC治療效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者，但在大劑量使用時，需注意高鉀血癥，建議定期復(fù)查血鉀，而育齡期患者在服藥期間建議采取避孕措施。

代謝調(diào)整

適用于有代謝異常的多囊卵巢綜合征患者。

（2）調(diào)整生活方式、減少體脂的治療

多囊卵巢綜合癥患者的治療，應(yīng)當(dāng)調(diào)整生活方式、減少體脂的治療是肥胖多囊卵巢綜合征患者的基礎(chǔ)治療方案，而基礎(chǔ)治療控制不好的肥胖患者，可以選擇奧利司他口服治療，以減少脂肪吸收。

二甲雙胍

為胰島素增敏劑，能抑制腸道葡萄糖的吸收、肝糖原異生和輸出，增加組織對葡萄糖的攝取利用，提高胰島素敏感性，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖。適應(yīng)癥包括多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗的患者，以及多囊卵巢綜合征不孕、克羅米芬抵抗患者促性腺激素促排卵前的預(yù)治療，而禁忌證為心肝腎功能不全、酗酒等。

吡格列酮

吡格列酮為噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，不僅能提高胰島素敏感性，還具有改善血脂代謝、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用，聯(lián)合二甲雙胍具有協(xié)同治療效果。吡格列酮常作為雙胍類藥物療效不佳時的聯(lián)合用藥選擇，常用于無生育要求的患者。

阿卡波糖

阿卡波糖是新型口服降糖藥，在腸道內(nèi)競爭性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相應(yīng)減緩，具有使餐后血糖降低的作用。一般單用或與其他口服降糖藥或胰島素合用，可以配合餐飲治療胰島素依賴型或非依賴型糖尿病。

（3）促進(jìn)生育

孕前咨詢

多囊卵巢綜合征不孕患者促進(jìn)生育治療之前應(yīng)先對夫婦雙方進(jìn)行檢查，確認(rèn)和盡量糾正可能引起生育失敗的危險因素，如肥胖、未控制的糖耐量異常、糖尿病、高血壓等。具體措施包括減輕體質(zhì)量、戒煙酒、控制血糖血壓等，并指出減重是肥胖多囊卵巢綜合征不孕患者促進(jìn)生育的基礎(chǔ)治療。在代謝和健康問題改善后仍未排卵者，可予藥物促排卵。

誘導(dǎo)排卵

適用于有生育要求，但持續(xù)性無排卵或稀發(fā)排卵的多囊卵巢綜合征患者，用藥前應(yīng)排除其他導(dǎo)致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。

克羅米芬(CC)，為多囊卵巢綜合征誘導(dǎo)排卵的傳統(tǒng)一線用藥，單獨CC用藥建議不超過6個周期。

來曲唑(LE)，現(xiàn)作為多囊卵巢綜合征誘導(dǎo)排卵的一線用藥，并可用于CC抵抗或失敗患者的治療。

促性腺激素

常用的促性腺激素包括人絕經(jīng)期促性腺激素(hMG)、高純度FSH(HP-FSH)和基因重組FSH(rFSH)，可作為CC或LE的配合用藥，也可作為二線治療，適用于CC抵抗和(或)失敗的無排卵不孕患者。用藥條件為具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測的技術(shù)條件，具有治療卵巢過度刺激綜合征(OHSS)和減胎技術(shù)的醫(yī)院。

體外受精-胚胎移植

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是多囊卵巢綜合征不孕患者的三線治療方案，多囊卵巢綜合征患者經(jīng)上述治療均無效時或者合并其他不孕因素(如高齡、輸卵管因素或男性因素等)時，需采用IVF-ET治療。

（4）手術(shù)治療

腹腔鏡卵巢打孔術(shù)(LOD)，不常規(guī)推薦，主要適用于CC抵抗、LE治療無效、頑固性促黃體生成素分泌過多、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差不能進(jìn)行促性腺激素治療監(jiān)測者。建議選擇體質(zhì)指數(shù)≤34kg/m2、基礎(chǔ)促黃體生成素>10U/L、游離睪酮水平高的患者作為LOD的治療對象，LOD可能出現(xiàn)的問題包括治療無效、盆腔粘連、卵巢功能不全等。有腹腔鏡手術(shù)禁忌者、疑有卵巢儲備功能下降者，以及盆腔粘連嚴(yán)重者不宜進(jìn)行LOD。

（5）中醫(yī)治療

中醫(yī)辨證分型治療

以辨病與辨證結(jié)合的中醫(yī)基礎(chǔ)理論為依據(jù)進(jìn)行中醫(yī)辨證、中藥序貫周期治療，選方用藥上以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、疏肝清熱、化痰通絡(luò)、活血祛瘀等為主。

中醫(yī)專方專藥治療

在辨證的基礎(chǔ)上選用經(jīng)典方劑，如六味地黃丸合蒼附導(dǎo)痰丸、左歸飲合二仙湯、四逆散合四物湯、啟宮丸、龍膽瀉肝湯、葆癸膠囊等治療。

中醫(yī)其他療法結(jié)合西醫(yī)治療

使用針刺促排、艾灸、耳穴壓豆、中藥外敷等配合治療。

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