2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)精講：腹部閉合性損傷的臨床表現(xiàn)及診斷治療

1.臨床表現(xiàn)

(1)腹壁損傷常見的表現(xiàn)是局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。

(2)實(shí)質(zhì)性臟器破裂主要表現(xiàn)是內(nèi)出血。表現(xiàn)為面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)失血性休克。除肝內(nèi)膽管或胰腺損傷外，一般腹痛和腹膜刺激征并不嚴(yán)重。

(3)空腔臟器破裂時(shí)主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的腹膜刺激征，同時(shí)可伴有惡心、嘔吐、便血、嘔血等胃腸道癥狀，有時(shí)可有氣腹征。

2.腹部閉合性損傷的診斷與鑒別診斷

(1)開放性損傷的診斷要慎重考慮是否為穿透傷，應(yīng)注意：

1)穿透傷的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會(huì)陰等部位。

2)有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除內(nèi)臟損傷的可能。

3)穿透傷的人，出口與傷道不一定呈一直線。

4)傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。

(2)通過詳細(xì)了解病史、全面而有重點(diǎn)的體格檢查以及必要的化驗(yàn)檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷。

1)早期出現(xiàn)休克者(尤其是出血性休克)。

2)有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者。

3)有明顯腹膜刺激征者。

4)有氣腹表現(xiàn)者。

5)腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者。

6)有便血、嘔血或尿血者。

7)直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。

(3)主要輔助診斷方法如下所述。

1)診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù);是比較理想的輔助診斷措施，陽性率可達(dá)90%以上。

2)X線檢查;胸腹部X線檢查可觀察到膈下積氣、腹內(nèi)積液以及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變。

3)B型超聲檢查：最常選用。

3.腹部閉合性損傷的急救與治療

(1)急救

1)首先處理對生命威脅最大的損傷。

2)重要措施：防治休克。

3)其他：禁食、輸液及使用抗生素，禁用嗎啡類藥物止痛。

(2)急癥手術(shù)探查指征

①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大。

②腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹。

③全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升。

④膈下有游離氣體表現(xiàn)。

⑤紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降。

⑥血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降。

⑦腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物。

⑧胃腸出血。

⑨積極救治休克，但情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。

(3)急癥手術(shù)探查的順序

參考兩點(diǎn)：①首先探查受傷的臟器;②凝血塊集中處即是出血部位。

根據(jù)切開腹膜時(shí)所見決定：如有氣體逸出，提示胃腸道破裂。

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B.糞便：先探查下消化道。

C.膽汁：先探查肝外膽道及十二指腸。

如沒有腹腔內(nèi)大出血，探查次序：

1)先探查肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌有無破損;

2)從胃開始，逐段探查十二指腸第一段、空腸、回腸、大腸以及其系膜;

3)盆腔臟器;

4)切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺;

5)如有必要，切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。

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