01年醫(yī)師實(shí)踐技能（臨床類）病例分析（二）

　編號：011

　　病例摘要：男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月

　　五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。

既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

　　查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp

　　160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕?音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動(dòng)濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

　　化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L,WBC6.7′109/L,

　　尿蛋白（±），比重1.016，鏡檢（-），BUN7.0mmol/L，Cr113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL19.6umol/L.時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級 2分

　　2.高血壓病Ⅲ期（2級，極高危險(xiǎn)組） 1分

　　3.肺部感染 1分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.高血壓性性心臟?。?/P>

　　高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反

　　流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率 2分

　　2.高血壓?、笃冢?級，極高危險(xiǎn)組）

　　二十余年血壓高（170/100mmHg）；

　　現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級 1分

　　3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕?音 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.冠心病 2分

　　2.擴(kuò)張性心肌病 2分

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.心電圖、超聲心動(dòng)圖 1分

　　2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT 1分

　　3.腹部B超 1分

　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl- 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥 1分

　　2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥 1分

　　3.對癥治療：控制感染等 1分

　　編號：012

　　病例摘要：男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

　　患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗(yàn)血WBC14′109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。

　　查體：T38.4℃，P140次/分，R44次/分，Bp

　　80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8′0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征（+），巴氏征（-）

　　化驗(yàn)：血Hb112g/L,

　　WBC29.6′109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt150′109/L，大便常規(guī)（-），腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)5760′106/L,白細(xì)胞數(shù)360′106/L，多形核86%，生化：糖2.5mmol/L,

　　蛋白1.3g/L，氯化物110mmol/L.時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。 1分

　　2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征（+） 1分

　　3.腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高 2分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.病毒性腦膜炎 2分

　　2.結(jié)核性腦膜炎 1分

　　3.新型隱球菌性腦膜炎 1分

　　4.Mollaret腦膜炎 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn) 1分

　　2.血培養(yǎng)、PPD、血生化 1分

　　3.X線胸片 1分

　　4.腦CT注意硬膜下積膿 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗感染：合理選用抗生素 1分

　　2.糖皮質(zhì)激素 1分

　　3.對癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等 1分

　　編號：013

　　病例摘要：女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次

　　一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3′109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍,紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉（量不詳）緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U,

　　5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

　　查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答?？谇徽衬す饣饰⒊溲?，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征（-）,布氏征（-），雙巴氏征（+）.

　　化驗(yàn)：血Hb109g/L,WBC23.4′109/L,

　　中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，plt110′109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC30-40/高倍，RBC3-8/高倍

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　中毒型細(xì)菌性痢疾（混合型） 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便 1分

　　2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征（+），肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低（休克型表現(xiàn)） 2分

　　3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.急性壞死性腸炎 2分

　　2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊 2分

　　3.高熱驚厥 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+ 2分

　　2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn) 2分

　　四、治療原則（3分）

　　1.病原治療：抗生素 1分

　　2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥 0.5分

　　3.降顱壓治療，甘露醇 0.5分

　　4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 0.5分

　　5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等 0.5分

　　編號：014

　　病例摘要：男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天患兒3

　　天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時(shí)來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個(gè)人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。

　　查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm.急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟1′1cm，明顯凹陷，肋串珠（+），心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

　　化驗(yàn)：血Hb110g/L,WBC8.6′109/L,plt250′109/L,大便常規(guī)偶見WBC.

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染 1分

　　2.重度等張性脫水 1分

　　3.代謝性酸中毒，中-重度？ 1分

　　4.佝僂病活動(dòng)期 1分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花

　　湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn) 1.5分

　　2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花 1分

　　3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅 1分

　　4.佝僂?。悍斤B，1歲的前囪1′1cm，肋串珠（+）,病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史 0.5分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.生理性腹瀉 2分

　　2.細(xì)菌性痢疾 1分

　　3.壞死性腸炎 1分

　　4.腸套疊 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.血電解質(zhì)和CO2-CP 2分

　　2.大便找病原體（必要時(shí)） 2分

　　四、治療原則（3分）

　　1.對癥治療 1分

　　2.液體療法：累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充 1.5分

　　3.佝僂病的治療：給維生素D 0.5分

　　編號：015

　　病例摘要：男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。

　　患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。

　　查體：T37.2℃,P186次/分，R

　　70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿（+），眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+）,三凹征（+）,胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕?音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（-），雙巴氏征（-）

　　化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC4.23×1012/L，WBC11.0×109/L，

　　分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿糞常規(guī)正常

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

　　評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷支氣管肺炎：心力衰竭 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn) 1分

　　2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+）,三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕?音,有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快（>180次/分），心音低鈍，肝大,雙下肢水腫 2分

　　3.化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.病毒性肺炎 2分

　　2.葡萄球菌肺炎 2分

　　3.支原體肺炎 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體） 1分

　　2.血?dú)夥治觥線胸片 1分

　　3.肝腎功能、血電解質(zhì) 1分

　　4.心電圖、超聲心動(dòng)圖 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.病原治療：抗生素 1分

　　2.心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑 1分

　　3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘 0.5分

　　4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙 0.5分

　　編號：016

　　病例摘要：男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天

　　患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。

　　查體：T36.9℃，P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

　　化驗(yàn)：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L，分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h,

　　尿蛋白（++），紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L,

　　肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3

　　0.48g/L，抗ASO：800IU/L.時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.急性腎小球腎炎 2分

　　2.急性腎功能不全 2分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.急性腎小球腎炎先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體（C3）減低，ASO高 3分

　　2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.病毒性腎炎 1分

　　2.膜增殖性腎炎 1分

　　3.急進(jìn)性腎炎 1分

　　4.IgA腎病 1分

　　5.腎前性腎功能不全 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.血?dú)狻⒀娊赓|(zhì) 2分

　　2.B超 1分

　　3.X線胸片 0.5分

　　4.必要時(shí)腎活檢 0.5分

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗感染 1分

　　2.利尿 1分

　　3.降壓 1分

　　4.嚴(yán)格液體管理，限制水量 1分

　　編號：017

　　病例摘要：女性，35歲，昏迷1小時(shí)

　　患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無特殊。

　　查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109k/L

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 4分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清 1.5分

　　2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕?音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn). 2分

　　3.無其他引起昏迷的疾病史 0.5分

　　二、鑒別診斷（5分）

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 2分

　　2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 2分

　　3.腦血管病 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.血膽堿酯酶活力測定 2分

　　2.血?dú)夥治?1分

　　3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì) 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉 1分

　　2.特效解毒劑

　　膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等

　　抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用 1分

　　3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等 1分

　　編號：018

　　病例摘要：男性，65歲，昏迷半小時(shí)

　　半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

　　查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺（-），心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+），四肢肌力對稱

　　化驗(yàn)：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L,N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)（-），ALT38IU/L,TP68g/L，Alb38g/L,TBIL18mmol/L,DBIL4mmol/L,Scr98mmol/L,BUN6mmol/L,血K+4.0mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-98mmol/L

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。?）診斷

　　1.急性一氧化碳中毒 3分

　　2.高血壓病I期（1級，中危組） 1分

　?。?）診斷依據(jù)

　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù) 3分

　　2.高血壓病I期（1級，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù) 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.腦血管病 2分

　　2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 2分

　　3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn) 2分

　　2.血?dú)夥治?1分

　　3.腦CT 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.吸氧，有條件高壓氧治療 1分

　　2.防治腦水腫、改善腦組織代謝 1分

　　3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染 0.5分

　　4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變 0.5分

　　編號：019

　　病例摘要：女性，60歲，上腹痛2天2

　　天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無特殊記載。

　　查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb120g/L,WBC22×109/L,N86%,L14%,plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U（Winslow法）,腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7.ommol/L.

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　急性重癥胰腺炎 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減 1.5分

　　2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象 1分

　　3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻 1分

　　4.既往有膽結(jié)石史 0.5分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.潰瘍病急性穿孔 2分

　　2.急性腸梗阻 1分

　　3.急性胃炎 1分

　　4.慢性膽囊炎急性發(fā)作 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.腹部B超和CT掃描 1分

　　2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測定 1分

　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 1分

　　4.血?dú)夥治?、血清正鐵白蛋白 0.5分

　　5.肝腎功能 0.5分

　　四、治療原則（3分）

　　1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素 1分

　　2.對抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯） 0.5分

　　3.抗生素 0.5分

　　4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛 0.5分

　　5.必要時(shí)手術(shù)治療 0.5分

　　編號：020

　　病例摘要：男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)

　　10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。

　　既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

　　查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽性。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.胃潰瘍，合并出血 3分

　　2.失血性貧血，休克早期 1分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.周期性、節(jié)律性上腹痛 1分

　　2.嘔血、黑便，大便隱血陽性 1分

　　3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小 1分

　　4.Hb82g/L（<120g/L） 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.胃癌 2分

　　2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血 2分

　　3.出血性胃炎 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.急診胃鏡 2分

　　2.X線鋇餐檢查（出血停止后） 2分

　　3.肝腎功能 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.對癥治療 1分

　　2.抗?jié)儾∷幬镏委?1分

　　3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療 1分