01年醫(yī)師實(shí)踐技能（臨床類）病例分析（三）

      編號(hào)：021

　　病例摘要：男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

　　3周前咽部不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（++），RBC、

　　WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)診。發(fā)病以來(lái)精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來(lái)增加6kg.既往體健，青霉素過(guò)敏，個(gè)人、家族史無(wú)特殊。

　　查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，無(wú)皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

　　化驗(yàn)：血Hb140g/L，環(huán)球網(wǎng)校搜集整理

　　WBC7.7×109/L，plt210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍，RBC20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Scr140mmol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L，ASO800IU/L，乙肝兩對(duì)半（-）

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）環(huán)球網(wǎng)校搜集整理

　?。ㄒ唬┰\斷急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）   4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmHg）   1.5分

　　2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+），有鏡下血尿（RBC20-30/高倍），化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低   1.5分

　　3.鏈球菌感染史和ASO高   1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎   1分

　　2.膜增殖腎小球腎炎   1分

　　3.IgA腎病   1分

　　4.急進(jìn)性腎小球腎炎   1分

　　5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎   1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.腹部B超雙腎大小   2分

　　2.ANA譜   1分

　　3.必要時(shí)腎活檢   1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等   1分

　　2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等   1分

　　3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療   1分

　　編號(hào)：022

　　病例摘要：男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

　　32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃，無(wú)寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)浮腫，自服氟哌酸無(wú)效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來(lái)飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無(wú)結(jié)核病密切接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　查體：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無(wú)異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb132g/L，環(huán)球醫(yī)衛(wèi)網(wǎng)校搜集整理

　　WBC28.9×109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　慢性腎盂腎炎急性發(fā)作   4分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素   2分

　　2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）   1分

　　3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型   1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.下尿路感染   2分

　　2.腎、尿路結(jié)核   1分

　　3.尿道綜合征   1分

　　4.慢性腎小球腎炎   1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)   2分

　　2.腎功能（BUN，Scr，尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿b2-MG）   1分

　　3.泌尿系影像學(xué)檢查（IVP），B超   1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗感染治療：合理有效抗生素   2分

　　2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)   1分

　　編號(hào)：023

　　病例摘要：女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月

　　十年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L，尿糖（++++），服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來(lái)逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來(lái)有時(shí)血壓偏高，無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。

　　查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

　　化驗(yàn)：血Hb123g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病   3分

　　2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組）   1分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕。

　?、诳崭寡恰?.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）   3分 環(huán)球醫(yī)衛(wèi)網(wǎng)校搜集整理

　　2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組）：血壓高于正常，無(wú)臟器損害客觀證據(jù)   1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.糖尿病1型   2分

　　2.腎性高血壓   2分

　　3.腎病綜合征   1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量   1分

　　2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)   1分

　　3.肝腎功能檢查，血脂檢查   1分

　　4.眼科檢查   0.5分

　　5.B超和超聲心動(dòng)圖   0.5分

　　四、治療原則（3分）

　　1.積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍?、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)   1分

　　2.對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理   1分

　　3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食   1分

　　編號(hào)：024

　　病例摘要：女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月

　　1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說(shuō)話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5mg/dl，TSH<0.015mIU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg.既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類似患者。

　　查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征（-）。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.Graves病   2分

　　2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)   2分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效   2分

　　2.甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，

　　提示心房纖顫   2分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.繼發(fā)甲亢   2分

　　2.單純性甲狀腺腫   1分

　　3.自主性高功能甲狀腺腺瘤   1分

　　4.冠心病   1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb   1分

　　2.心電圖和超聲心動(dòng)圖   1分

　　3.心肌酶譜和肌電圖   1分

　　4.血K+、Na+、Cl-   1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗甲狀腺藥物治療   1.5分

　　2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管   1分

　　3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理   0.5分

　　編號(hào)：025

　　病例摘要：女性，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)月

　　半個(gè)月無(wú)原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血（具體不詳），發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過(guò)敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無(wú)心、肝、腎、結(jié)核病史，無(wú)毒物接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無(wú)類似患者。

　　查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺（-），心肺無(wú)異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb68g/L，WBC6.4×109/L，N72%，L24%，M4%，

　　可見2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞18%，尿常規(guī)（-），

　　尿膽紅素（-），尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性，大便常規(guī)（-），隱血（-），血總膽紅素41mmol/L，直接膽紅素5mmol/L，Coombs試驗(yàn)（+）。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）   4分

　　（二）診斷依據(jù) 環(huán)球醫(yī)衛(wèi)網(wǎng)校搜集整理

　　1.有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大   1分

　　2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)（血間接膽紅素增高，尿膽紅素

　　陰性，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性）為溶血性黃疸   1分

　　3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)（+）   1分

　　4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因   1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血（藥物，自身免疫病等）   3分

　　2.急性黃疸性肝炎   2分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓檢查及骨髓鐵染色   1分

　　2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量   1分

　　3.其他有關(guān)溶血的檢查   1分

　　4.肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查   1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.首選糖皮質(zhì)激素   1.5分

　　2.免疫抑制劑或切脾   1分

　　3.對(duì)癥治療   0.5分

　　編號(hào)：026

　　病例摘要：男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周

　　3周前無(wú)明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來(lái)診。病后無(wú)尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無(wú)肝腎疾病和結(jié)核病史。

　　查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血（+），扁桃體Ⅰ°大，無(wú)分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

　　化驗(yàn)：Hb90g/L，WBC2.8×109/L，環(huán)球網(wǎng)校搜集整理

　　分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個(gè)巨核細(xì)胞，過(guò)氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查：PT19.9“，對(duì)照15.3”，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml（對(duì)照5ug/ml），3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血（-），尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片（-）。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.急性早幼粒細(xì)胞白血病   2分

　　2.合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）   1分

　　3.右肺感染   1分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；

　　③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血病；   2分

　　2.DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性   1分

　　3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音   1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.其他急性白血病   3分

　　2.其他原因出血   2分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查   1分

　　2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查   2分

　　3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查   1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.維甲酸或亞砷酸治療   1分

　　2.DIC治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板   1分

　　3.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染   1分

　　編號(hào)：027

　　病例摘要：男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周

　　半月前無(wú)明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，二便正常，血化驗(yàn)異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)藥敏史。

　　查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

　　化驗(yàn)：Hb82g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%，WBC5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt29×109/L，

　　尿糞常規(guī)（-）。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.急性白血病   3分

　　2.肺部感染   1分

　?。?）診斷依據(jù)

　　1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；

　　查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+）；化驗(yàn)：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞   2分

　　2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音   2分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.白血病類型鑒別   3分

　　2.骨髓增生異常綜合征   2分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢   1.5分

　　2.進(jìn)行MIC分型檢查   1.5分

　　3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查   0.5分

　　4.腹部B超、肝腎功能   0.5分

　　四、治療原則（3分）

　　1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?nbsp;  1.5分

　　2.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染   1分

　　3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植   0.5分

　　編號(hào)：028

　　病例摘要：女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

　　半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周來(lái)加重，胸透未見異常，化驗(yàn)Hb85g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞7%.睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來(lái)有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無(wú)光過(guò)敏，月經(jīng)正常

　　查體：T37.6℃，貧血貌，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無(wú)壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無(wú)紅腫，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：H82g/L，RBC2.70×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%，WBC3.8×109/L，分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿膽紅素（-），尿膽原陽(yáng)性，尿隱血（-），尿Rous試驗(yàn)（-），大便常規(guī)（-），血總膽紅素36umol/L，直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，X線胸片（-）

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，繼發(fā)性）   2分

　　2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）？   2分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗(yàn)Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性   2分

　　2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時(shí)口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變   2分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血   2分

　　2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血   2分

　　3.急性黃疸性肝炎   1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓穿刺檢查   1分

　　2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查   1分

　　3.ANA譜及其他免疫抗體檢查   1分

　　4.血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3、C4檢查   0.5分

　　5.肝腎功能、腹部B超   0.5分

　　四、治療原則（3分）

　　1.首選糖皮質(zhì)激素   2分

　　2.其他免疫抑制劑   0.5分

　　3.對(duì)癥治療   0.5分

　　編號(hào)：029

　　病例摘要：男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

　　半年前無(wú)誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過(guò)20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來(lái)加重。病后無(wú)鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無(wú)挑食和偏食，無(wú)醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無(wú)放射線和毒物接觸史，無(wú)藥敏史。

　　查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無(wú)壓痛，心肺無(wú)異常，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%，WBC3.0×109/L，

　　分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt35×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）陽(yáng)性率80%，積分200分，血清鐵蛋白210mg/L，血清鐵170mg/dl，

　　總鐵結(jié)合力280mg/dl，尿常規(guī)（-），尿Rous試驗(yàn)陰性。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

　　評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大   4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)   1分

　　2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大   1分

　　3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高   1分

　　4.NAP陽(yáng)性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性   1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.骨髓增生異常綜合征（MDS）   2分

　　2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）   1分

　　3.急性白血病   1分

　　4.巨幼細(xì)胞性貧血   1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓穿刺或活檢   1分

　　2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)   1分

　　3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH   1分

　　4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）   1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長(zhǎng)因子   1分

　　2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：　　654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑   1.5分

　　3.中醫(yī)中藥：辯證施治0.5分

　　編號(hào)：030

　　病例摘要：男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月

　　兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無(wú)胃病史。

　　查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%，

　　WBC8.0×109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt136×109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6mg/L，血清鐵50mg/dl，總鐵結(jié)合力450mg/dl.

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.缺鐵性貧血   2分

　　2.消化道腫瘤可能大   2分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷   2分

　　2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無(wú)胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕   2分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.消化性潰瘍或其他胃病   2分

　　2.慢性病性貧血   1分

　　3.海洋性貧血   1分

　　4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血   1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓檢查和鐵染色   1分

　　2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡   1分

　　3.血清癌胚抗原CEA）   1分

4.腹部B超或CT   1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)   1分

　　2.補(bǔ)充鐵劑   1分

　　3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞   1分

　　病例摘要：男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

　　3周前咽部不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（++），RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)診。發(fā)病以來(lái)精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來(lái)增加6kg.既往體健，青霉素過(guò)敏，個(gè)人、家族史無(wú)特殊。

　　查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，無(wú)皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

　　化驗(yàn)：血Hb140g/L，

　　WBC7.7×109/L，plt210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍，RBC20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，

　　BUN8.5mmol/L，Scr140mmol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L，ASO　800IU/L，乙肝兩對(duì)半（-）

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）   4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmHg）   1.5分

　　2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+），有鏡下血尿（RBC20-30/高倍），化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低   1.5分

　　3.鏈球菌感染史和ASO高   1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎   1分

　　2.膜增殖腎小球腎炎   1分

　　3.IgA腎病   1分

　　4.急進(jìn)性腎小球腎炎   1分

　　5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎   1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.腹部B超雙腎大小   2分

　　2.ANA譜   1分

　　3.必要時(shí)腎活檢   1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等   1分

　　2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等   1分

　　3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療   1分

　　編號(hào)：022

　　病例摘要：男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

　　32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃，無(wú)寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)浮腫，自服氟哌酸無(wú)效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來(lái)飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無(wú)結(jié)核病密切接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　查體：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無(wú)異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb132g/L，

　　WBC28.9×109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　慢性腎盂腎炎急性發(fā)作   4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素   2分

　　2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）   1分

　　3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型   1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.下尿路感染   2分

　　2.腎、尿路結(jié)核   1分

　　3.尿道綜合征   1分

　　4.慢性腎小球腎炎   1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)   2分

　　2.腎功能（BUN，Scr，尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿b2-MG）   1分

　　3.泌尿系影像學(xué)檢查（IVP），B超   1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗感染治療：合理有效抗生素   2分

　　2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)   1分

　　編號(hào)：023

　　病例摘要：女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月

　　十年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L，

　　尿糖（++++），服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來(lái)逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來(lái)有時(shí)血壓偏高，無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。

　　查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

　　化驗(yàn)：血Hb123g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病   3分

　　2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組）   1分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕。

　?、诳崭寡恰?.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，

　　支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）   3分

　　2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組）：血壓高于正常，

　　無(wú)臟器損害客觀證據(jù)   1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.糖尿病1型   2分

　　2.腎性高血壓   2分

　　3.腎病綜合征   1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量   1分

　　2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)   1分

　　3.肝腎功能檢查，血脂檢查   1分

　　4.眼科檢查   0.5分

　　5.B超和超聲心動(dòng)圖   0.5分

　　四、治療原則（3分）

　　1.積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍场⒄{(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)   1分

　　2.對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理   1分

　　3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食   1分

　　編號(hào)：024

　　病例摘要：女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月

　　1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說(shuō)話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5mg/dl，TSH<0.015mIU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg.既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類似患者。

　　查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征（-）。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.Graves病   2分

　　2.甲亢性心臟病：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)   2分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍场⒍嗪?、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效   2分

　　2.甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，

　　提示心房纖顫   2分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.繼發(fā)甲亢   2分

　　2.單純性甲狀腺腫   1分

　　3.自主性高功能甲狀腺腺瘤   1分

　　4.冠心病   1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb   1分

　　2.心電圖和超聲心動(dòng)圖   1分

　　3.心肌酶譜和肌電圖   1分

　　4.血K+、Na+、Cl-   1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗甲狀腺藥物治療   1.5分

　　2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管   1分

　　3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理   0.5分

　　編號(hào)：025

　　病例摘要：女性，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)月

　　半個(gè)月無(wú)原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血（具體不詳），發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過(guò)敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無(wú)心、肝、腎、結(jié)核病史，無(wú)毒物接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無(wú)類似患者。

　　查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺（-），心肺無(wú)異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb68g/L，WBC6.4×109/L，N72%，L24%，M4%，

　　可見2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞18%，尿常規(guī)（-），

　　尿膽紅素（-），尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性，大便常規(guī)（-），隱血（-），血總膽紅素41mmol/L，直接膽紅素5mmol/L，Coombs試驗(yàn)（+）。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）   4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大   1分

　　2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)（血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性）為溶血性黃疸   1分

　　3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)（+）   1分

　　4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因   1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血（藥物，自身免疫病等）   3分

　　2.急性黃疸性肝炎   2分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓檢查及骨髓鐵染色   1分

　　2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量   1分

　　3.其他有關(guān)溶血的檢查   1分

　　4.肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查   1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.首選糖皮質(zhì)激素   1.5分

　　2.免疫抑制劑或切脾   1分

　　3.對(duì)癥治療   0.5分

　　編號(hào)：026

　　病例摘要：男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周

　　3周前無(wú)明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來(lái)診。病后無(wú)尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無(wú)肝腎疾病和結(jié)核病史。

　　查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血（+），扁桃體Ⅰ°大，無(wú)分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

　　化驗(yàn)：Hb90g/L，WBC2.8×109/L，

　　分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個(gè)巨核細(xì)胞，過(guò)氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查：PT19.9“，對(duì)照15.3”，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml（對(duì)照5ug/ml），3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血（-），尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片（-）。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.急性早幼粒細(xì)胞白血病   2分

　　2.合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）   1分

　　3.右肺感染   1分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；

　?、垩?yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血?。?nbsp;  2分

　　2.DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多

　　部位出血，③化驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性   1分

　　3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音   1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.其他急性白血病   3分

　　2.其他原因出血   2分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查   1分

　　2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查   2分

　　3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查   1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.維甲酸或亞砷酸治療   1分

　　2.DIC治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板   1分

　　3.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染   1分

　　編號(hào)：027

　　病例摘要：男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周半月前無(wú)明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，二便正常，血化驗(yàn)異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)藥敏史。

　　查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

　　化驗(yàn)：Hb82g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%，WBC5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt29×109/L，尿糞常規(guī)（-）。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.急性白血病   3分

　　2.肺部感染   1分

　　（3）診斷依據(jù)

　　1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；

　　查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+）；化驗(yàn)：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞   2分

　　2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音   2分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.白血病類型鑒別   3分

　　2.骨髓增生異常綜合征   2分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢   1.5分

　　2.進(jìn)行MIC分型檢查   1.5分

　　3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查   0.5分

　　4.腹部B超、肝腎功能   0.5分

　　四、治療原則（3分）

　　1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?nbsp;  1.5分

　　2.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染   1分

　　3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植   0.5分

　　編號(hào)：028

　　病例摘要：女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

　　半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周來(lái)加重，胸透未見異常，化驗(yàn)Hb85g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞7%.睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來(lái)有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無(wú)光過(guò)敏，月經(jīng)正常

　　查體：T37.6℃，貧血貌，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無(wú)壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無(wú)紅腫，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：H82g/L，RBC2.70×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%，WBC3.8×109/L，分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿膽紅素（-），尿膽原陽(yáng)性，尿隱血（-），尿Rous試驗(yàn)（-），大便常規(guī)（-），血總膽紅素36umol/L，直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，X線胸片（-）

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，繼發(fā)性）   2分

　　2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）？   2分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗(yàn)Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，

　　Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性   2分

　　2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時(shí)口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自

　　身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變   2分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血   2分

　　2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血   2分

　　3.急性黃疸性肝炎   1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓穿刺檢查   1分

　　2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查   1分

　　3.ANA譜及其他免疫抗體檢查   1分

　　4.血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3、C4檢查   0.5分

　　5.肝腎功能、腹部B超   0.5分

　　四、治療原則（3分）

　　1.首選糖皮質(zhì)激素   2分

　　2.其他免疫抑制劑   0.5分

　　3.對(duì)癥治療   0.5分

　　編號(hào)：029

　　病例摘要：男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

　　半年前無(wú)誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過(guò)20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來(lái)加重。病后無(wú)鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無(wú)挑食和偏食，無(wú)醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無(wú)放射線和毒物接觸史，無(wú)藥敏史。

　　查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無(wú)壓痛，心肺無(wú)異常，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%，WBC3.0×109/L，

　　分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt35×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）陽(yáng)性率80%，積分200分，血清鐵蛋白210mg/L，血清鐵170mg/dl，總鐵結(jié)合力280mg/dl，尿常規(guī)（-），尿Rous試驗(yàn)陰性。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

　　評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大   4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)   1分

　　2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大   1分

　　3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高   1分

　　4.NAP陽(yáng)性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性   1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.骨髓增生異常綜合征（MDS）   2分

　　2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）   1分

　　3.急性白血病   1分

　　4.巨幼細(xì)胞性貧血   1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓穿刺或活檢   1分

　　2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)   1分

　　3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH   1分

　　4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）   1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長(zhǎng)因子   1分

　　2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：

　　654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑   1.5分

　　3.中醫(yī)中藥：辯證施治0.5分

　　編號(hào)：030

　　病例摘要：男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月

　　兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無(wú)胃病史。

　　查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%，

　　WBC8.0×109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt136×109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6mg/L，血清鐵50mg/dl，總鐵結(jié)合力450mg/dl.

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.缺鐵性貧血   2分

　　2.消化道腫瘤可能大   2分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷   2分

　　2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無(wú)胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕   2分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.消化性潰瘍或其他胃病   2分

　　2.慢性病性貧血   1分

　　3.海洋性貧血   1分

　　4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血   1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓檢查和鐵染色   1分

　　2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡   1分

　　3.血清癌胚抗原CEA）   1分

　　4.腹部B超或CT   1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)   1分

　　2.補(bǔ)充鐵劑   1分

　　3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞   1分