2013臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱知識(shí)點(diǎn)：胃插管術(shù)

　　一、插胃管的長(zhǎng)度及禁忌

　　胃管全長(zhǎng)120cm，上面標(biāo)明4個(gè)刻度；第一刻度45cm，表示胃管達(dá)賁門；第二刻度55cm，表示胃管進(jìn)胃體；第三刻度65cm，表示胃管進(jìn)入幽門；第四刻度75cm，表示胃管進(jìn)入十二指腸。胃管插入胃內(nèi)的長(zhǎng)度，相當(dāng)于從發(fā)際到劍突的距離或從鼻尖至耳垂再到劍突的距離，約50－55cm。

　　圖15－1 胃管

　　圖15－2 胃管插入長(zhǎng)度 

　　胃管從鼻前孔插入到胃腔，除鼻前庭為皮膚覆蓋外，通過的管道內(nèi)壁均為粘膜，其組織脆弱，易損傷出血。因此，插管要細(xì)心，動(dòng)作輕柔而準(zhǔn)確，以免損傷管道粘膜……

　　凡有鼻部疾患如鼻前庭炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等應(yīng)選健側(cè)鼻孔插管；有食道憩室，食道癌，昏迷病人應(yīng)慎用；有食道梗阻、食道及胃底靜脈曲張的病人禁忌插胃管。

　　二、鑒別導(dǎo)管在胃內(nèi)的方法

　　1.將胃管插入一定濃度后，可用無(wú)菌注射器接于導(dǎo)管末端回抽，看是否可抽出胃液。

　　2.將導(dǎo)管末端放入盛有涼開水或生理鹽水的碗中，看有無(wú)氣泡溢出。

　　3.用無(wú)菌注射器注入10－20ml空氣于胃管內(nèi)，將聽診器放在病人上腹部，聽有無(wú)氣過水聲。

　　三、胃插管術(shù)的應(yīng)用

　?。ㄒ唬┍秋暦?/p>

　　將胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，經(jīng)胃管灌注流質(zhì)食物、藥物及水分的方法。

　　1.適應(yīng)癥 適用于昏迷、口腔手術(shù)后的病人；對(duì)牙關(guān)緊閉、拒食、行冬眠治療、早產(chǎn)兒和病情危重的嬰幼兒以及其它手術(shù)不能由口腔進(jìn)食的病人均可采用鼻飼法。

　　2.禁忌癥 上消化道出血、食道靜脈曲張或梗阻，以及鼻腔、食道手術(shù)后的病人禁用鼻飼法。

　　3.用物 治療盤內(nèi)備鼻飼包（內(nèi)有彎盤1個(gè)，20ml注射器1副，胃管16－18號(hào)1條，治療巾1塊，鑷子1把，壓舌板1塊，紗布2塊，止血鉗1把，潤(rùn)滑油），彎盤1個(gè)，棉簽，膠布，夾子，聽診器，溫開水，流質(zhì)飲食（38－40℃）200ml。

　　4.操作方法

　?。?）備齊用物攜至病人床邊，對(duì)清醒者說明治療目的，以取得配合。

　?。?）病人取坐位或臥位，頜下鋪治療巾，酌情取假牙，選擇通氣側(cè)鼻腔。

　?。?）清潔鼻腔，潤(rùn)滑胃管。左手用紗布裹著胃管，右手持止血鉗夾住導(dǎo)管前端測(cè)量長(zhǎng)度（發(fā)際至劍突），沿一側(cè)鼻孔輕插入。當(dāng)導(dǎo)管插入14－16cm處（咽喉部），囑病人作吞咽動(dòng)作，使環(huán)咽肌開放，導(dǎo)管可順利通過食管口。若病人出現(xiàn)惡心，應(yīng)暫停片刻，囑病人作深呼吸或吞咽動(dòng)作，隨后迅速將管插入，以減輕不適。若插入不暢時(shí)應(yīng)檢查胃管是否盤在口中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，表示誤入氣管應(yīng)立即拔出，休息片刻后重新插入。

　?。?）昏迷病人，因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，為提高插管的成功率，在插管前應(yīng)將病人頭后抑，當(dāng)插入14－16cm（會(huì)厭部）時(shí)，以左手將病人頭部托起向前屈，使下頜靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，胃管可順利通過食管口。

　?。?）胃管插入50cm左右時(shí)，將末端接注射器，可抽出胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)，用膠布固定于鼻翼及面頰部，注入少量溫開水后，再緩慢注入流質(zhì)或藥物。每次鼻飼量不超過300ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)，注完飲食后，再注入適量溫開水沖洗胃管，避免食物存積管腔中變質(zhì)，造成胃腸炎或堵塞管腔。

　?。?）將胃管末端反折，用紗布包好夾緊，固定于病人枕旁。鼻飼用物每餐清洗，每日消毒一次。需要時(shí)每餐記錄飲食量。 

　　（7）病人停止鼻飼或長(zhǎng)期鼻飼需要換胃管時(shí)，應(yīng)拔出胃管。將彎盤置于病人頜下，胃管末端用夾子夾緊，（避免拔管時(shí)，由于大氣壓強(qiáng)的正壓和存液本身重力向下的作用，使液體流入呼吸道）放入彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布，用紗布包裹近鼻孔處的胃管，邊拔邊將胃管盤繞在紗布中。全部拔出后，將胃管放入彎盤內(nèi)，清潔病人口鼻面部，必要時(shí)用汽油或松節(jié)油擦拭膠布痕跡，協(xié)助病人取舒適臥位。

　　5.注意事項(xiàng)

　?。?）胃管必須完好通暢。插管時(shí)，動(dòng)作輕穩(wěn)，當(dāng)胃管通過食道的三個(gè)狹窄處）環(huán)狀軟骨水平處、平氣管分叉處、食管通過膈肌處），尤應(yīng)輕、慢、以免損傷食道粘膜。

　?。?）必須證實(shí)胃管在胃內(nèi)，方可灌注食物。

　?。?）通過鼻飼管給藥時(shí)，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入。

　?。?）長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理，每周更換胃管，晚上拔出胃管，翌晨再由另一側(cè)鼻孔插入。

　　（二）洗胃法

　　1.目的

　?。?）清除毒物 清除胃內(nèi)毒物或刺激物，避免毒物吸收。

　?。?）減輕痛苦， 幽門梗阻病人，飯后常有滯留現(xiàn)象，引起上腹脹悶、惡心嘔吐等不適，通過胃灌洗，將胃內(nèi)潴留食物洗出，以減輕胃粘膜水腫。

　?。?）為手術(shù)或檢查做準(zhǔn)備 如行胃切除、胃腸吻合等手術(shù)前，洗胃可減少術(shù)中并發(fā)癥，便于手術(shù)操作。

　　2.方法

　?。?）口服催吐法 適用于清醒又能合作的病人。 

　　用物：治療盤內(nèi)備量杯（按需要備10000－20000洗胃溶液，溫度為25－38℃），壓舌板，橡膠圍裙，盛水桶，水溫計(jì)。

　　操作方法：①備齊用物攜至病人床邊，向其解釋目的，以取得合作。②病人取坐位或半坐臥位，戴好橡膠圍裙，盛水桶置病人坐位前。③囑病人在短時(shí)間內(nèi)自飲大量灌洗液，即可引起嘔吐，不易吐出時(shí)，可用壓舌板壓其舌根部引起嘔吐。如此反復(fù)進(jìn)行，直至吐出的灌洗液澄清無(wú)味為止。④協(xié)助病人嗽口、擦臉、必要時(shí)更換衣服，臥床休息。⑤整理病床單位，清理用物。⑥記錄灌洗液名稱及液量，嘔吐物的量、顏色、氣味，病人主訴，必要時(shí)送驗(yàn)標(biāo)本。

　?。?）漏斗胃管洗胃法利用虹吸原理，將洗胃溶液灌入胃內(nèi)后，再吸引出來的方法。

　　用物：治療盤內(nèi)備洗胃包（漏斗洗胃管，止血鉗，紗布2塊，彎盤），橡膠圍裙，潤(rùn)滑油，棉簽，彎盤，水罐內(nèi)盛洗胃液，量杯，盛水桶，必要時(shí)備壓舌板，開口器等，灌洗溶液及量按需要準(zhǔn)備。

　　操作方法：①備齊用物攜至病人床邊，向其解釋，以取得合作。②病人取坐位或半坐臥位，，中毒較重者取左側(cè)臥位，床尾和病人臀部各墊高10cm.如有活動(dòng)假牙應(yīng)先取出，盛水桶放頭部床下，置彎盤于病人口角處。③用潤(rùn)滑油潤(rùn)滑胃管前端，左手用紗布裹著胃管，右手用紗布捏著胃管前端5－6cm處測(cè)量長(zhǎng)度后，自口腔緩緩插入（方法同鼻飼法（3））。④證實(shí)在胃內(nèi)后，即可洗胃。將漏斗放置低于胃部的位置，擠壓橡膠球，抽盡胃內(nèi)容物，必要時(shí)留取標(biāo)本送驗(yàn)。⑤舉漏斗高過頭部約30－50cm，將洗胃液緩慢倒入300－400ml于漏斗內(nèi)，每次灌洗量不超過500ml，當(dāng)漏斗內(nèi)尚余少量溶液時(shí)，迅速將漏斗降至低于胃的位置，倒置于盛水桶內(nèi)，利用虹吸作用引出胃內(nèi)灌洗液。若引流不暢時(shí)，可將胃管中段的皮球擠壓吸引（先將皮球末端胃管反折，然后捏皮球，現(xiàn)放開胃管）。胃液流完后，再舉漏斗注入溶液，反復(fù)灌洗，直至洗出液澄清為止。⑥洗胃完畢，反折胃管末端，用紗布包裹拔出。整理病床單元，病人取舒適臥位，清理用物。

　?。?）注洗器洗胃法是用胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，用注洗器沖洗的方法。適用于幽門梗阻、休克、胃擴(kuò)張的病人以及小兒、胃手術(shù)前的洗胃。

　　用物：治療盤內(nèi)備治療碗，胃管（嬰幼兒用硅膠管），50ml注洗器，紗布，止血鉗，彎盤，潤(rùn)滑油，棉簽，水罐內(nèi)盛洗胃液，盛水桶，必要時(shí)備壓舌板，開口器，牙墊等。

　　操作方法：①備齊用物攜至病人床邊，向其說明解釋，消除顧慮，以取得合作。②病人取坐位、半坐臥位或仰臥位，戴好橡膠圍裙，如有活動(dòng)假牙應(yīng)取出，盛水桶放頭部床下，置彎盤于病人口角處。③用潤(rùn)滑油潤(rùn)滑胃管前端后，自鼻腔或口腔插入[方法同鼻飼法（3）].④證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，用注洗器抽盡胃內(nèi)容物（必要時(shí)留取標(biāo)本），再注入洗胃液約200ml，抽出棄去，如此反復(fù)沖洗，直至洗凈為止。⑤沖洗完畢后，拔管（方法同漏斗胃管洗胃法⑥）。

　?。?）電動(dòng)吸引洗胃法利用負(fù)壓吸引原理，用電動(dòng)吸引器連接洗胃管進(jìn)行洗胃。在搶救急性中毒時(shí)，能迅速而有效地清除胃內(nèi)毒物。壓力不宜過大，應(yīng)保持在13.3kPa左右，以免損傷胃粘膜。

　　用物：電動(dòng)吸引器裝置（電動(dòng)吸引器，輸液瓶1套，丫形三通管，貯液瓶），治療盤內(nèi)備洗胃管，灌洗液（按需要準(zhǔn)備），止血鉗，石蠟油，棉簽，彎盤，紗布，治療巾，橡膠圍裙，膠布，輸液架，必要時(shí)備壓舌板、開口器。

　　灌洗管的安裝法：①輸液瓶連接橡膠管，下接三通管的一端。②洗胃管和三通管的一端相連。③三通管的另一端和吸引器的橡膠管相連。④吸引器上連接可容5000ml以上的貯液瓶。⑤接上電源，檢查吸引器的功能。

　　操作方法：①備齊用物攜至病人床邊，向其說明解釋，以取得合作。②同漏斗胃管洗胃法②。③將灌洗液倒入輸液瓶?jī)?nèi)，然后掛于輸液架上，用止血鉗夾住輸液瓶上的橡膠管。④插胃管。⑤證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，用膠布固定，開動(dòng)吸引器，將胃內(nèi)容物吸出，當(dāng)毒物不明時(shí)，應(yīng)將吸出物送驗(yàn)。⑥吸盡胃內(nèi)容物后，將吸引器關(guān)閉，夾住引流管，開放輸液管，使溶液流入胃內(nèi)約300－500ml，夾住輸液管，開放引流管，開動(dòng)吸引器，吸出灌入的液體。如此反復(fù)灌洗，直到吸出的液體澄清無(wú)味為止（圖15－10）。⑦洗胃完畢，反折胃管末端拔出，整理床單位，清理用物。 

　?。?）自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法

　　結(jié)構(gòu)原理：利用電磁泵作為動(dòng)力源，通過自控電路的控制，使電磁閥自動(dòng)轉(zhuǎn)換動(dòng)作，先向胃內(nèi)注入沖洗藥液，隨后從胃內(nèi)吸出內(nèi)容物的洗胃過程。用自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃能迅速、徹底地清除胃內(nèi)毒物，。

　　裝置：自動(dòng)洗胃機(jī)臺(tái)面上裝有電子鐘，調(diào)節(jié)藥量的開關(guān)（順時(shí)針為開，沖洗時(shí)壓力在39.2-58.8kPa，流量約2.3L／分），停機(jī)，手吸，手沖鍵，自動(dòng)清洗鍵等。洗胃機(jī)側(cè)面裝有藥管、胃管、污管口等，機(jī)內(nèi)備濾清器（防止食物殘?jiān)氯艿溃趁嫜b有電源插頭。

　　用物：自動(dòng)洗胃機(jī)（圖15－11），治療盤內(nèi)放洗胃管（用無(wú)菌包面包裹），胃管（28號(hào)）頭端側(cè)面開有3個(gè)凹陷的長(zhǎng)孔，防止胃管被堵塞和由管內(nèi)的負(fù)壓對(duì)胃壁粘膜的損傷。塑料桶2只（一盛灌洗液，一盛污水），其它用物同電動(dòng)吸引洗胃法（電動(dòng)吸引器裝置全套除外）。

　　操作方法：①備齊用物攜至病人床邊，向其解釋，以取得合作。接上電源，插入胃管。②將配好的胃灌洗液放入塑料桶內(nèi)。將三根橡膠管分別與機(jī)器上的藥管、胃管和污水管口連接。將藥管的另一端放入灌洗液桶內(nèi)（管口必須在液面以下），污水管的另一端放入空塑料桶內(nèi)；胃管的一端和患者洗胃管相連接。調(diào)節(jié)藥量流速。③接通電源后按“手吸”鍵，吸出胃內(nèi)容物，再按“自動(dòng)”鍵，開始對(duì)胃進(jìn)行自動(dòng)沖洗。沖時(shí)“沖”紅燈亮，吸時(shí)“吸”紅燈亮。待沖洗干凈后，按“停機(jī)”鍵，機(jī)器停止工作。洗胃過程中，如發(fā)現(xiàn)有食物堵塞管道，水流減慢、不流或發(fā)生故障，即可交替按“手沖”和“手吸”兩鍵，重復(fù)沖吸數(shù)次直到管路通暢后，再將胃內(nèi)存留液體吸出，按“自動(dòng)”鍵，自動(dòng)洗胃即繼續(xù)進(jìn)行。④洗畢，拔出胃管，幫助病人清潔口腔及面部，取舒適體位，整理用物。

　　機(jī)器處理： 將藥管、胃管、污水管同時(shí)放入清水中，手按“清洗”鍵，機(jī)器自動(dòng)清洗各部管腔，待清洗完畢，將胃管、藥管和污水管同時(shí)提出水面，機(jī)器內(nèi)的水完全排凈后，按“停機(jī)”鍵，關(guān)機(jī)。

　　3.注意事項(xiàng)

　?。?）急性中毒者，應(yīng)先迅速采用口服催吐法，必要時(shí)進(jìn)行洗胃，以減少毒物被吸收。

　?。?）當(dāng)不明所服毒物時(shí)，可選用溫開水或等滲鹽水洗胃，待毒物性質(zhì)明確后，再采用對(duì)抗劑洗胃。

　?。?）在洗胃過程中，病人出現(xiàn)腹痛，流出血性灌洗液或出現(xiàn)休克癥狀時(shí)，應(yīng)停止灌洗，并通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

　?。?）若服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿等腐蝕性藥物，則禁忌洗胃，以免導(dǎo)致胃穿孔?？砂瘁t(yī)囑給予藥物或物理性對(duì)抗劑，如喝牛奶、豆?jié){、蛋清（用生雞蛋清凋水至200ml）、米湯等，以保護(hù)胃粘膜。

　?。?）為幽門梗阻患者洗胃，應(yīng)記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況，為靜脈補(bǔ)液提供參考。如灌洗量為2000ml，洗出量為2500ml表示胃潴留500ml，宜在飯后4－6小時(shí)或空腹進(jìn)行。

　?。?）食管、賁門狹窄或梗阻，主動(dòng)脈弓瘤，最近曾有上消化道出血，食道靜脈曲張，胃癌等患者均禁忌洗胃，昏迷病人洗胃宜謹(jǐn)慎。

　　各種藥物中毒的灌洗溶液（解毒劑）和禁忌藥物見表15－1

　　表15－1　 各種藥物中毒的灌洗溶液（解毒劑和禁忌藥物

　　注： 

　　1.蛋清水可粘附于粘膜或創(chuàng)面上，從而起保護(hù)性作用，并可使病人減輕疼痛，感覺舒適。

　　2.氧化劑能將化學(xué)性毒品氧化，改變其性能，從而減輕或去除其毒性。

　　3.1605、1059、樂果4049等禁用高錳酸鉀洗胃，否則可氧化成毒性更強(qiáng)的物質(zhì)。

　　4.敵百蟲遇堿性藥物可分解出毒性更強(qiáng)的敵敵畏，其分解過程可隨堿性的增強(qiáng)和溫度的升高而加速。

　　5.巴比妥類藥物采用硫酸鈉導(dǎo)瀉是利用其在腸道內(nèi)形成的高滲透壓，而阻止腸道水分和殘存的巴比妥類藥物的吸收，促其盡早排出體外，硫酸鈉對(duì)心血管和神經(jīng)系統(tǒng)沒有抑制作用，不會(huì)加重巴比妥類藥物中毒的病情。

　　6.磷化鋅中毒內(nèi)服硫酸銅，可使其成為無(wú)毒的磷化銅沉淀，阻止吸收，并促進(jìn)其排出體外。磷化鋅易溶于油類物質(zhì)，如果中毒，忌用雞蛋、牛奶、油類等脂肪性食物，以免促使磷的溶解吸收。