2013臨床外科學(xué)考點(diǎn)速記：直腸肛管疾病

檢查體位

①左側(cè)臥位；②膝胸位，是直腸肛管手術(shù)的常用體位；③截石位；④蹲位；⑤彎腰前俯位

特殊檢查

肛門視診

直腸指檢

簡(jiǎn)單而重要的臨床檢查方法。對(duì)及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)以下一些常見(jiàn)病變：痔、肛瘺、直腸息肉、肛管直腸癌等

肛門鏡檢查

檢查之前應(yīng)先作肛門視診和直腸指檢，如有局部炎癥、肛裂、婦女月經(jīng)期或指檢時(shí)病人已感到劇烈疼痛，應(yīng)暫緩肛門鏡檢查。

乙狀結(jié)腸鏡檢查

纖維結(jié)腸鏡檢查

影像學(xué)檢查

直腸肛管功能檢查。

分類和病理：

內(nèi)痔

最為多見(jiàn)，由直腸上靜脈叢形成位于齒狀線上方，表面為直腸粘膜所覆蓋

外痔

由直腸下靜脈叢形成，位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋

混合痔

由于直腸上下靜脈叢相互吻合，靜脈曲張時(shí)相互影響，使上下靜脈叢切發(fā)生曲張，所以稱混合痔

臨床表現(xiàn)

①排便時(shí)出血：無(wú)痛，血色鮮紅，便時(shí)出現(xiàn)，便后自行停止。②痔塊脫出。③疼痛，單純性痔無(wú)疼痛癥狀，局部疼痛是血栓性外痔的特點(diǎn)。④瘙癢

診斷

由于痔的癥狀典型，結(jié)合臨床檢查，診斷一般無(wú)困難，但需行直腸指檢與肛鏡檢查，鑒別于直腸癌，肛裂、直腸息肉。

臨床表現(xiàn)

肛門周圍膿腫

肛門周圍皮下膿腫最多見(jiàn)，表現(xiàn)為局部持續(xù)性跳動(dòng)性疼痛，排便時(shí)加重，局部有紅腫、發(fā)硬、壓痛

坐骨肛管間隙膿腫

坐骨肛管間隙膿腫(坐骨直腸窩膿腫)膿腫較大，癥狀重，初始有全身感染癥狀，有時(shí)合并排尿困難，里急后重，便時(shí)疼痛加重

骨盆直腸間隙膿腫

(骨盆直腸窩膿腫)位置深，比以上二者少見(jiàn)，以全身感染癥狀顯著，而局部體征不明顯；

其他有肛管括約肌間隙膿腫

直腸后間隙膿腫，高位肌間膿腫直腸壁內(nèi)膿腫。

診斷

主要依靠穿刺抽膿

治療

非手術(shù)治療

臨床懷疑而不能肯定，理療、坐浴、口服緩瀉劑或石蠟油減輕排便疼痛，同時(shí)應(yīng)用抗生素。一旦確診，即須切開(kāi)引流，切口應(yīng)保證引流通暢。

手術(shù)治療

一旦確診，即須切開(kāi)引流，切口應(yīng)保證引流通暢。手術(shù)種類：a.肛門周圍膿腫：局麻下以波動(dòng)最明顯處為中點(diǎn)作肛周放射形切口。b.坐骨肛管間隙膿腫：鞍麻骶麻下作距肛緣3～5cm弧形切口。c.骨盆直腸間隙膿腫：腰麻或全麻下進(jìn)行手術(shù)

概念

指齒狀線至乙狀結(jié)腸交界處之間的癌腫，常見(jiàn)于腹膜反折線以下的直腸壺腹部，多見(jiàn)于男性

臨床表現(xiàn)

早期無(wú)明顯癥狀，癌腫破潰形成潰瘍或感染時(shí)才出現(xiàn)癥狀，包括：①排便不適：便意頻繁，便次增加，便不盡感；②便血；③慢性腸梗阻。

診斷

大便潛血檢查是初篩手段，直腸指檢是診斷直腸癌最重要的方法。確診依靠直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡下取3～5塊病理組織，鋇劑灌腸檢查可輔助診斷。

治

療

手術(shù)根治性切除是治療的主要方法手術(shù)前可行化療和放射治療。凡無(wú)禁忌癥者應(yīng)盡早施行直腸癌根治術(shù)，手術(shù)分為

①腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)） 原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端。全部直腸，腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)，全直腸系膜，肛提肌坐骨直腸窩內(nèi)脂肪，肛管及肛門周圍約5cm直徑的皮膚，皮下組織及全部肛門括約肌，于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。

②經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)(直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù))：適用于直腸癌下緣距肛門10cm以上，可保留正常肛門。

③拉下式直腸癌切除術(shù)(Bacons手術(shù))：適于直腸癌下緣距肛門在7～10cm之間，效果不佳。

④晚期直腸癌：姑息切除，乙狀結(jié)腸造口術(shù)。