臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)考試輔導(dǎo)：肝性腦病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和處理

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)考試輔導(dǎo)之肝性腦病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和處理是考試需要了解的內(nèi)容，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理了相關(guān)知識(shí)供廣大考生參考。

　　一、肝性腦病的輔助檢查：

　　肝性腦病過去稱為肝性昏迷，是由嚴(yán)重肝病引起、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為異常和昏迷。輔助檢查如下：

　　1.血氨 慢性肝性腦病、門體分流性腦病患者多半有血氨升高，但急性肝性腦病患者血氨可以正常。

　　2.腦電圖 腦電圖不僅有診斷價(jià)值，而且有一定的預(yù)后意義。肝性腦病患者典型的腦電圖改變?yōu)楣?jié)律變慢。Ⅱ期和Ⅲ期表現(xiàn)為δ波或三相波。每秒4～7次;昏迷時(shí)出現(xiàn)高波幅δ波，每秒少予4次。

　　3.誘發(fā)電位 多用于輕微肝性腦病的診斷和研究。

　　4.心理智能測(cè)驗(yàn) 方法簡(jiǎn)單、無需特殊器材，可作為肝性腦病的診斷方法和輕微肝性腦病的篩選檢查。

　　5.影像學(xué)檢查 為急性肝性腦病患者進(jìn)行頭部CT或MRI檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)腦水腫而慢性肝性腦病者，可表現(xiàn)為不同程度的腦萎縮。

　　6.臨界視覺閃爍頻率 早期肝性腦病，星形膠質(zhì)細(xì)胞輕度腫脹可改變膠質(zhì)神經(jīng)元的信號(hào)傳導(dǎo)。同時(shí)，視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞也有類似變化。故視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞病變可作為肝性腦病時(shí)大腦膠質(zhì)星形細(xì)胞病變的標(biāo)志。

　　二、肝性腦病的臨床處理：

　　肝性腦病過去稱為肝性昏迷，是由嚴(yán)重肝病引起、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為異常和昏迷。

　　1.一般治療

　　(1)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：對(duì)于肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)的攝入。但必須保證熱能供給。

　　Ⅰ～Ⅱ期患者疾病開始數(shù)日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在20g/d之內(nèi)，Ⅲ～Ⅳ期患者應(yīng)禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。病情好轉(zhuǎn)后?？芍鸩皆黾拥鞍踪|(zhì)的攝入量(每3～5天增加109)，并應(yīng)首選植物蛋白。

　　(2)慎用鎮(zhèn)靜劑：巴比妥類、苯二氮革類鎮(zhèn)靜劑能夠誘發(fā)或加重肝性腦病，故肝性腦病患者禁用。若患者出現(xiàn)躁狂等精神癥狀時(shí)，可試用異丙嗪、氯苯那敏等抗組胺藥。

　　(3)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鉀性堿中毒可誘發(fā)或加重肝性腦病，故利尿劑的應(yīng)用劑量不宜過大。應(yīng)通過檢測(cè)血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅仁侄?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

　　(4)止血和清除腸道積血：上消化道出盤是肝性腦病的重要誘因。因此，對(duì)各種原因造成的消化道出血應(yīng)采取積極有效的止血措施，并輸入血制品以補(bǔ)充血容量。清除腸道積血可改善或預(yù)防肝性腦病。

　　2.藥物治療

　　(1)減少腸道氨的生成和吸收：①乳果糖：口服到達(dá)結(jié)腸后被乳酸桿菌、糞腸球菌等分解成為乳酸、乙酸，從而能夠降低腸腔內(nèi)pH值，減少氨的生成和吸收，并能促進(jìn)血液中的氨滲入腸道而有利于氨的排出;②乳梨醇：經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌分解成為乙酸、丙酸，也可用于酸化腸道;③口服抗生素：可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，從而減少氨的生成。常用抗生素有新霉素、甲硝唑等;④導(dǎo)瀉或灌腸可以清除腸內(nèi)積食和積血。常用口服或鼻飼25%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉;生理鹽水或弱酸性溶液灌腸可保持腸道呈酸性環(huán)境。禁用堿性肥皂水灌腸。

　　(2)促進(jìn)體內(nèi)氨代謝：①L-鳥氨酸～L-門冬氨酸：通過促進(jìn)體內(nèi)尿素循環(huán)而降低血氨;②谷氨酸：因能與氨結(jié)合形成谷氨酰氨而發(fā)揮降血氨的作用。臨床上常用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種制劑，可根據(jù)血鉀和血鈉濃度來調(diào)整用藥。該藥為堿性，堿血癥者不宜使用;③精氨酸：通過促進(jìn)尿素循環(huán)而降低血氨。該藥呈酸性，適用于堿中毒者。

　　(3)GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑：其療效尚有爭(zhēng)議。

　　(4)減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸的作用機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦。減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。此外，對(duì)于不能耐受蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良者，補(bǔ)充支鏈氨基酸還有助于調(diào)節(jié)氮平衡。

　　3.人工肝 通過分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)、血液灌流、血液透析等方法清除血氨和其他毒性物質(zhì)，對(duì)急、慢性肝性腦病均有一定的療效。

　　4.肝移植 是治療各種終末期肝病的有效手段。嚴(yán)重或頑固性肝性腦病患者是肝移植的適應(yīng)證。

　　5.其他對(duì)癥治療

　　(1)保護(hù)腦細(xì)胞功能：可通過降低顱內(nèi)溫度，減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。

　　(2)保持呼吸道通暢：對(duì)于深昏迷者，可做氣管切開，以促進(jìn)排痰和方便給氧。

　　(3)預(yù)防腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇可防治腦水腫。

　　三、肝性腦病的臨床表現(xiàn)：

　　肝性腦病過去稱為肝性昏迷，是由嚴(yán)重肝病引起、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為異常和昏迷。 臨床表現(xiàn)如下：

　　一期(前驅(qū)期)：輕度性格改變和行為失常，可有撲翼震顫，腦電圖多數(shù)正常。

　　二期(昏迷前期)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主。定向力、理解力均減退，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙、舉止反常也較常見。此期患者可出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征等陽性體征。撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性改變。

　　三期(昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。

　　四期(昏迷期)：神志完全喪失。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)。深昏迷時(shí)，各種反射消失，瞳孔常散大。撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常。